RUMAH SAKIT ISLAM N AMIRA

No. Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693
Selong, 14 Mei 2022

Nomor : /PAN/PROGNAS/RSI-N/V/2022
Hal : Pengesahan Panduan,
Lampiran : - Lembar

Yth. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik

di Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Teriring rasa syukur semoga limpahan kasih sayang Allah SWT menyertai di dalam
melaksanakan kegiatan sehari- hari, amiiin.
Sehubungan dengan akan dilakukannya Akreditasi di Rumah Sakit Islam Namira,
dan telah dilakukan review terkait panduan TB-DOTS, maka kami mengajukan untuk
pengesahan panduan tersebut ( terlampir)
Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Wabillahitaufiquwalhidayah
Wassalamu’alaikum Wr... Wb...

Ketua Tim TB

dr. Ellen., SP.P

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

 No. Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Selong, 14 mei 2022

Nomor : /PAN/PROGNAS/RSI-N/V/2022
Hal : Undangan Semua Tim TB
Lampiran :-

Yth. Tim TB
di Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Teriring rasa syukur semoga limpahan kasih sayang Allah SWT menyertai di dalam
melaksanakan kegiatan sehari- hari, amiiin.
Sehubungan dengan akan dilakukannya Akreditasi di Rumah Sakit Islam Namira,
maka perlu dilakukan review terhadap Kebijakan Pelayanan TB-DOTS. Oleh karena itu,
mengundang bapak/ ibu untuk koordinasi review dan revisi hal yang dimaksudkan
tersebut yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu, 14 Mei 2022
Waktu : 14.00-15.00 wita
Tempat : Aula RSI Namira
Demikian, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Wabillahitaufiquwalhidayah
Wassalamu’alaikum Wr... Wb...
Ketua Tim TB

dr. Ellen., SP.PD

 Minutes of the
MOM KOORDINASI REVIEW REGULASI
Meeting

Peserta
Hari Sabtu   Dr Ellen Sppd

Tanggal 14 Mei 2022   Dr Moh Ilham Akbar

Mulai 14.00 WITA Selesai 15.00 WITA Siti Jauhariah

Tilawah
Q.S Al Fatihah   Nurul Khairani
Agenda Review regulasi tentang Panduan
Pelayanan Tim TB   Laely Rahmah

  Elinda Sasmita

Triwi Elfa

Riza Febriana

Baiq Senja

Dea Nisa

Leni Oktaviani

Yuklina

Khairul Ihsan

Hal yang didiskusikan

1 Review regulasi tentang Panduan Pelayanan Tim TB

Hal yang disepakati

No Keterangan Penanggung jawab Tanggal Selesai

Revisi panduan TB + pengajuan
1 pengesahan Siti Jauhariah 14/05/2022
Disiapkan Oleh Siti Jauhariah          
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

DAFTAR HADIR

Hari, tanggal : Sabtu, 14 September 2022

Waktu : 14.00-15.00 wita
Tempat : Aula RSI Namira
Agenda : Rapat koordinasi review regulasi Kebijakan Pelayanan,

NO Nama Keterangan TTD

1 Nurul Khairani 1 2

2 Laely Rahmah

3 Elinda Sasmita 3 4

4 Triwi Elfa

5 Riza Febriana 5 6

6 Baiq Senja

7 Dea Nisa 7 8

8 Leni Oktaviani

9 Yuklina 9 10

10 Khairul Ihsan
11 Siti Jauhariah 11 12

12. dr Moh Ilham

13 dr Ellen SPPD 13 14

14

PANDUAN PELAYANAN TB-DOTS

PAN/PROGNAS/RSI-N/V/2022
 RUMAH SAKIT ISLAM
NAMIRA
Jln. KH. Ahmad Dahlan No.17 Selong, Lombok Timur - NTB

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
JL.KH. Ahmad Dahlan NO 17 Pancor Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376)22693

Bismillahirrahmanirrahim

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
NOMOR : /PAD-PEL/AKR/DIR/RSI-N/IX/2018

TENTANG

PANDUAN PELAYANAN TB DOTS

DI RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Direktur Rumah Sakit Islam Namira dengan senantiasa mempohon bimbingan, lindungan
dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
Rumah Sakit Islam Namira Lombok Timur, perlu disusun
Pedoman Pelayanan TB-DOTS ;
b. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan TB-DOTS di
Rumah Sakit Islam Namira, maka diperlukan adanya kebijakan
Direktur RS sebagai landasan bagi seluruh penyelenggara dan
pelaksana pelayanan kesehatan khususnya yang terlibat
dalam pelayanan penanggulangan TB di Rumah Sakit Islam
Namira;
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
67/MENKES/PER/XII/2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11/MENKES/PER/II/2017 tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor :
856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar TB-DOTS Rumah
Sakit;
12. Fatwa DSN-MUI Nomor : 107/DSN-MUI/X/2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip
Syariah;
13. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam
Namira Pancor Nomor : 005/SK/YRSNP/VIII/2015 tentang
Pemberlakuan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Namira;
14. Keputusan Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam
Namira Pancor Nomor : 005/SK/YRSNP/VI/2017 tentang
Pengangkatan dr. H. Utun Supria, M.Kes, sebagai Direktur
Rumah Sakit Islam Namira terhitung mulai 1 Juli 2017sampai
dengan 30 Juni 2020;
15. Keputusan Direktur Rumah Sakit Islma Namira Nomor :
1186/KBJ/RSI-N/XI/2018 tentang Kebijakan Pemberlakuan
Buku Wajib Rumah Sakit Syariah;
16. Pengesahan Yayasan berdasarkan Keputusan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU-
0020620.AH.01.12 tanggal 08 November 2017 tentang
Perubahan Data Pengesahan Akta Pendirian Yayasan Rumah
Sakit Islam Namira Pancor disingkat YRSNP ( yang di dasari
oleh Akta Notaris Fanniyah SH Nomor 006 tanggal 07
November 2017).
17. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lombok Timur Nomor
 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018 tanggal 12 April 2018 tentang
Izin Operasional Rumah Sakit
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI ( di tanda tangani Dirjen BUK
Akmal Taher an Menkes RI )No.HK.02.03/i/0347/2013 tanggal
19 Februari 2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit
Umum Islam Namira Provinsi Nusa Tenggara Barat ( sebagai
Rumah Sakit Umum Kelas D)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
LOMBOK TIMUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN TB-DOTS

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan PelayananTB DOTS sesuai Lampiran

Peraturan ini.

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan TB-

DOTS Rumah Sakit Islam Namiradilaksanakan oleh Direktur
Rumah Sakit Islam Namira.

KEEMPAT : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa segala sesuatunya akan disesuaikan
sebagaimana mestinya, bila kemudian hari ternyata terdapat
kesalahan dalam peraturan ini.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Pada tanggal : 14 Mei 2022 M
13 Syawal 1443 H

RumahSakit Islam Namira

Lombok Timur
 dr. Burhanuddin Hamid, MARS
NIK : 202076023

TEMBUSAN Yth :
1. KetuaYayasan RSIN PANCOR;
2. Ketua Komite Medik RSIN PANCOR;
3. Ketua Komite Keperawatan RSIN PANCOR;
4. Arsip.
Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Namira
Nomor : /PAD-PEL/AKR/DIR/RSI-N/v/2022
Tanggal : 14 Mei 2022
Tentang : Panduan Pelayanan TB DOTS di Rumah Sakit Islam Namira

BAB I
DEFINISI

Tuberkulosis paru (TB paru) adalah penyakit infeksi pada paru yang
disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (M. tb) yang
ditemukan pada tahun 1882 oleh Robert Koch. Kuman ini tumbuh lambat
dan membelah diri setiap 18 – 24 jam pada suhu yang optimal. Kuman
M.tb tumbuh dan berkembang biak pada tekanan O2 140 mmH2O di paru.
Kuman M.tb berbentuk agak bengkok atau berbentuk batang lurus dan
pada biakan invitro mempunyai ukuran panjang 1 – 4 mm dan tebal 0,3 –
06 mm. Basil TB di jaringan pejamu yang sakit mempunyai bentuk
karakteristik yang berbeda. Bila M.tb ditanam / dibiak pada sel manusia
maka tampak lebih panjang dan lebih bengkok. Penularan biasanya melalui
udara yaitu dengan inhalasi droplet nuklei yang mengandung M.tb. Droplet
nuklei berasal dari penderita TB paru atau TB laring ketika bersin, batuk,
bicara atau menyanyi. Droplet nuklei yang berukuran 1 – 5 mikron dapat
menembus sistem mukosilier saluran napas sehingga dapat mencapai dan
bersarang di bronkus dan alveoli membentuk sarang pneumonik yang
disebut lesi primer. Terjadinya infeksi paru tergantung pada konsentrasi
droplet nuklei, lamanya pajanan, virulensi bakteri dan kemampuan fagosit
makrofag alveolar. Makrofag di dalam alveoli akan memfagositosis
sebagian kuman TB tetapi belum mampu membunuhnya sehingga kuman
TB di dalam makrofag umumnya tetap dapat hidup dan berkembang biak
(multiplikasi kuman). Kuman TB yang menyebar melalui saluran limfe
mencapai kelenjar limfe regional sedangkan yang melalui aliran darah akan
mencapai berbagai organ tubuh.
Mekanisme imun yang utama pada TB adalah respons imun nonspesifik
maupun spesifik terhadap antigen yang berasal dari kuman TB. Kuman TB
hidup sebagai parasit intrasel, sehingga daya pertahanan tubuh yang
terpenting terhadap kuman tersebut dilakukan oleh cellular mediated
immunity (CMI) dan delayed type hypersensitivity (DTH). Respons CMI
akan menimbulkan akumulasi dan aktivasi makrofag melalui sel limfosit T
spesifik, sedangkan DTH akan menghasilkan kerusakan jaringan.
Sebagian besar penderita TB paru primer sembuh dan membentuk
granuloma. Granuloma terbentuk bila penderita memiliki respons imun
yang baik walaupun sebagian kecil mikrobakterium hidup dalam granuloma
dan menetap di tubuh manusia dalam jangka waktu yang lama. Granuloma
membatasi penyebaran dan multiplikasi kuman. Biasanya 2 – 10 minggu
setelah terinfeksi M.tb, respons imun akan menghambat multiplikasi dan
penyebaran basil TB lebih lanjut, tetapi beberapa berada dalam keadaan
dorman dan tetap hidup selama beberapa tahun. Hal ini disebut sebagai
infeksi TB laten dan biasanya uji tuberkulin positif tetapi tidak ada gejala TB
aktif dan tidak infeksius.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Untuk meningkatkan mutu pelayanan mutu pelayanan medis TB di RSI

NAMIRA melalui penerapan strategi DOTS secara optimal dengan
mengupayakan kesembuhan dan pemulihan pasien melalui prosedur dan
tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan serta memenuhi etika
kedokteran ruang lingkup pelayanan di RSI NAMIRA dilakukan dipojok
DOTS TB yang sudah ada di rumah sakit ini.

A . R ua Ng Lingk u p Pelayanan DOTS TB RSI NAMIRA

1. Internal
a. pasien rawat jalan
Yaitu pasien dari unit gawat darurat dan rawat jalan RSI
NAMIRA yang memerlukan pengobatan TB .
b. Pasien rawat inap
Yaitu pasien dari rawat RSI NAMIRA yang memerlukan
pengobatan TB.
c. Laboratorium
Yaitu pasien dari rawat jalan, IGD dan rawat inap yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium

2. Eksternal
RSI NAMIRA sudah bekerjasama dengan Puskesmas Kabupaten
Lombok Timur dan RSU kota Mataram serta RSU provinsi untuk
mengoptimalkan pelayanan dan pengobatan TB.

.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Dukungan Administrasi Dan Oprasional Penerapan Strategi DOTS

Di Rumah Sakit
Salah satu unsur penting dalam penerapan DOTS di rumah sakit
adalah komitmen yang kuat antara pimpinan rumah sakit, komite
medik dan profesi lain yang terkait termasuk administrasi dan
operasionalnya. Untuk itu perlu dipenuhi kebutuhan sumber daya
manusia, sarana dan prasarana penunjang, antara lain:
1. Rumah Sakit dan dinas kesehatan setempat.
2. Sumber pendanaan diperoleh dari rumah sakit. Dibentuk tim DOTS
RS yang terdiri dari seluruh komponen yang terkait dalam
penanganan pasien tuberculosis (dokter, p erawat, petugas
laboratorium, petugas farmasi, rekam medik dan PKRS).
3. Pendanaan untuk pengadaan sarana, prasarana dan kegiatan
disepakati dalam MoU antara rumah sakit.
4. Program Nasional Penanggulangan TB memberikan kontribusi dalam
hal pelatihan,OAT, mikroskop dan bahan bahan laboratorium
5. Formulir pencatatan dan pelaporan yang digunakan pada penerapan
DOTS 01, 02, 03 UPK, 04,05,06,09,10 dan buku registrasi pasien
tuberculosis dirumah sakit.

B. Strategi DOTS di Rum a h Sakit

Untuk menanggulangi masalah TB, strategi DOTS harus di
ekspansi pada seluruh unit pelayanan kesehatan dan berbagai institute
terkait termasuk rumah sakit pemerintah dan swasta dengan
mengikutsertakan secra aktif semua pihak dalam kemitraan yang
bersinegri untuk penanggulangan TB.

Langkah langkah kemitraan:

1. Melakukan penilaian dan analisa situasi untuk mendapatkan

gambaran kesiapan rumah sakit dan dinas kesehatan setempat.
2. Mendapatkan komitmen yang kuat dari manajemen rumah sakit
tenaga medis serta para medis dan seluruh petugas terkait.
3. Menyusun nota kesepahaman antara rumah sakit dan dinas
kesehatan
4. Menyiapkan tenaga medis, para medis, laboratorium, rekam medis,
farmasi untuk dilatih DOTS.
5. Membentuk tim DOTS di rumah sakit yang meliputi unit- unit terkait
 dalam penerapan strategi DOTS di rumah sakit
6. Menyediakan tempat untuk tim DOTS di dalam rumah sakit sebagai
tempat koordinasi dan pelayanan terhadap pasien tuberkolosis
secara konverensif ( melibatkan semua unit rumah sakit yang
menangani tuberkolosis).
7. Menyediakan tempat/ rak penyimpanan OAT di ruang DOTS.
8. Menyiapkan laboratorium untuk pemeriksaan mikrobiologis dahak
sesuai standar.
9. Menggunakan format pencatatan sesuai program tuberkolosis
nasional untuk membentuk pelaksanaan pasien.
10. Menyediakan biaya operasional.

C. Alur pelayanan
Alur penatalaksana pasien tuberkolosis di RSI Namira

UPK a) Laboratorium
Lain
IGD mikrobiologi
Rawat inap
b) Radiologi
c) Patologi klinik
d) Patologi
Pasien umum Poli spesialis anatomi

Rawat jalan Rekam Unit DOTS

medis

IFRS

Gambar 1. Alur Pelayanan Suspek Tb Atau Pasien Tb

D. Alur Pelayanan Suspek Tb Atau Pasien Tb

1. Suspek TB atau pasien TB dapat datang ke poli umum di agnosa

UGD atau langsung ke poli spesialis (penyakit dalam, Paru, anak,
saraf, kulit, bedah, obsgyn, THT, mata, bedah saraf, urologi)
2. Suspek TB dikirim untuk dilakukan pemeriksan penunjang
(laboratorium mikrobiologi, PK, PA, dan radiologi )
3. Hasil pemeriksaaan penunjang dikirim ke dokter yang bersangkutan
diagnosis dan klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik masing atau
tim DOTS.
4. Setelah diagnosis TB ditegakkan pasien dikirim ke Tim DOTS untuk
registrasi (bila pasien meneruskan pengobatan di rumah sakit)
penentuan PMO penyuluhan menggunakan obat paket. Pencatatan
dan pelaporan dilakukan poliklinik masing masing dan kemudian
dilaporkan ke tim DOTS
5. Konsling dan penanganan lebih lanjut dalam pengobatan
6. Rujuk (pindah) dari/ UPK lain, berkoordinasi dengan tim DOTS lihat
pada gambar alur rujukan
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pengumpulan data pemantauan dan pelaporan hasil pengawasan

terhadap klien yang terduga terdiagnosa TB dilaksanakan oleh perawat
yang bertugas di rawat jalan atau rawat inap tempat pasien di rawat yang
selanjutnya di laporkan kepada DPJP yang kemudian di kirim untuk
dilakukan pemeriksaan kepada dan dilakukan sosialisasi oleh konselor tim
serta diketahui juga oleh Pimpinan atau Direktur Rumah Sakit secara
berkala.
 BAB V

PENUTUP

Panduan Pelayanan TB DOTS ini dibuat dan ditetapkan sebagai

panduan bagi seluruh personil di RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA dalam
memberikan pelayanan serta upaya dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit. Bilamana ada perkembangan dan perbaikan
terhadap panduan ini maka dapat dilakukan koreksii kemajuan pelayanan
di RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA .

Ditetapkan di : Lombok Timur

Pada tanggal : 14 Mei 2022 M
13 Syawal 1443 H

RumahSakit Islam Namira

Lombok Timur

dr. Burhanuddin Hamid, MARS

Direktur