Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada

Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.

Kepala Dinas Kesehatan
Di –Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Riksa Briante, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 16 Maret 1994

Alamat : Jl. Durian II, No. 02 RT. 007 RW.000 Kel Taba Jemekeh Kec.
Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau

Masa Berlaku STR : 16 Maret 2026

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 081279622616

Email : galihbriante@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijazah
4. Foto Copy Transkrip Nilai
5. Foto Copy NPWP
6. Surat Persetujuan atasan langsung
7. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
10. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Galih Riksa Briante, SKM

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Riksa Briante, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 16 Maret 1994

Alamat : Jl. Durian II, No. 02 RT. 007 RW.000 Kel Taba Jemekeh Kec.
Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar memiliki tempat praktek di Rumah Sakit Umum
Daerah Empat Lawang Kab. Empat Lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 21 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Galih Riksa Briante, SKM

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada
Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di
–Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Galih Riksa Briante, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 16 Maret 1994

Alamat : Jl. Durian II, No. 02 RT. 007 RW.000 Kel Taba Jemekeh Kec.
Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau

Masa Berlaku STR : 16 Maret 2026

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 081279622616

Email : galihbriante@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijazah
4. Foto Copy Transkrip Nilai
5. Foto Copy NPWP
6. Surat Persetujuan atasan langsung
7. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
9. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
10. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Galih Riksa Briante, SKM

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada
Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di –Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlin Oktasari, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Mangun Sari, 08 Desember 1992

Alamat : Pagar banyu, RT/Rw 005/002 kel.curup jare kecamatan pagaralam

utara

Masa Berlaku STR : 08 desember 2027

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 085273634679

Email : herlinoktasari944@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

11. Foto Copy KTP

12. Foto Copy STR
13. Foto Copy Ijazah
14. Foto Copy Transkrip Nilai
15. Foto Copy NPWP
16. Surat Persetujuan atasan langsung
17. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
18. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
19. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
20. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Herlin oktasar, SKM

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlin Oktasari, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Mangun sari 08 Desember 1992

Alamat : Pagar banyu, RT/Rw 005/002 kel.curup jare kecamatan pagaralam utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar memiliki tempat praktek di Rumah Sakit Umum
Daerah Empat Lawang Kab. Empat Lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 21 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Herlin OktaSari,SKM

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada

Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di
–Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlin OktaSari, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Mangun Sari 08Desember 1992

Alamat : JPagar banyu, RT/Rw 005/002 kel.curup jare kecamatan pagaralam

utara

Masa Berlaku STR : 08 Desember 2027

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 085273634679

Email : herlinoktasari944@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

11. Foto Copy KTP

12. Foto Copy STR
13. Foto Copy Ijazah
14. Foto Copy Transkrip Nilai
15. Foto Copy NPWP
16. Surat Persetujuan atasan langsung
17. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
18. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
19. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
20. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Galih Riksa Briante, SKM

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada
Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Di –Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seci Marieza, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Muara pinang,15 maret 1998

Alamat : Desa gedung agung,kec.Muara pinang,Kab.Empat lawang

Masa Berlaku STR : 15 Maret 2027

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 083170740642

Email : Seci Mareza1503@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

21. Foto Copy KTP

22. Foto Copy STR
23. Foto Copy Ijazah
24. Foto Copy Transkrip Nilai
25. Foto Copy NPWP
26. Surat Persetujuan atasan langsung
27. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
28. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
29. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
30. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Seci Marieza, SKM

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seci Marieza, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Muara pinang 15 Maret 1998

Alamat : Desa gedung agung,kec.Muara pinang,Kab.Empat lawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar memiliki tempat praktek di Rumah Sakit Umum
Daerah Empat Lawang Kab. Empat Lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas kerjasamanya ucapkan terima kasih.

Tebing Tinggi, 21 November 2023

Yang Membuat Pernyataan

Seci Marieza,SKM
Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada
Izin Praktek RSUD kab. Empat Lawang Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di
–Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Seci Marieza, SKM

Tempat Tanggal Lahir : Muara pinang 15 Maret 1998

Alamat : Desa gedung agung,kec.Muara pinang,Kab.Empat lawang

Masa Berlaku STR : 15 Maret 2027

Tempat Praktek : RSUD Kab. Empat Lawang

No. Hp : 085273634679

Email : Seci Mareza1503@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan sebagai berikut :

21. Foto Copy KTP

22. Foto Copy STR
23. Foto Copy Ijazah
24. Foto Copy Transkrip Nilai
25. Foto Copy NPWP
26. Surat Persetujuan atasan langsung
27. Rekomendasi Organisasi PPPKMI
28. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
29. Pas Photo berwarna 3x4 2 Lembar
30. Surat pernyataan memiliki tempat praktek

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Pemohon

Seci Mariza, SKM