FORMULIR PENGADUAN / SARAN

RSUD Tebing Tinggi

Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................... L/P

Tgl Lahir/ Umur : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
No.Telp/HP : ....................................................................................................

Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Umum
Tebing Tinggi tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :

Nama : ....................................................................................................
Dirawat/berobat di : ....................................................................................................
Mengenai/Hal : .....................................................................................................

Kronologis keluhan :

Saran/Harapan :

Tebing Tinggi
Hormat kami