Ujung Tanjung, 05 Mei 2023

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Kepada Yth,

Dokter (SIPD) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rokan Hilir
Di -
Bagansiapiapi

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. David Erikson Eduardo Tambunan

Alamat ( Sesuai KTP ) : Sibadoar
Tempat Tanggal Lahir : Sipirok, 30 November 1996

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Dokter yang ke 1 (Satu) dengan alamat praktek Rumah Sakit Cahaya Jln. Lintas Riau Ujung
Tanjung, Kec. Tanah Putih Kab. Rokan Hilir. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
syarat – syarat sebagai berikut ;

1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)

diatas matrai Rp.10.000,-
2. Foto Copy Ijazah Terakhir
3. Foto Copy STR
4. Foto Copy KTP Pemohon
5. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Puskesmas
6. Pas Foto 4x6 (4 lembar)
7. Denah Lokasi
8. Surat Pernyataan mempunyai tempat Praktek
9. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat Praktek

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Yang Memohon

dr. David Erikson Eduardo Tambunan

 SURAT KETERANGAN
Nomor : /A/SK-RS.CHY/V/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Direktur Rumah Sakit Cahaya;
Nama : dr. Yugfira Ananta Hardiyanti, MM
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Cahaya
Alamat : Jln.Lintas Riau – Sumatera Utara Ujung Tanjung Rohil
Menerangkan bahwa;
Nama : dr. David Erikson Eduardo Tambunan
Jabatan
Alamat

Benar nama tersebut akan bekerja / berpraktek di Rumah Sakit Cahaya dengan alamat
jalan Lintas Riau – Ujung Tanjung Kec. Tanah Putih, Kab.Rokan Hilir sebagai Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Cahaya.

Adapun surat keterangan ini dibuat dengan maksud untuk melengkapi persyaratan
Permohonan Surat Rekomendasi dari Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
mohon kiranya yang bersangkutan dapat dibantu kelancaran dalam pengurusan tersebut.

Ujung Tanjung, 05 Mei 2023

Rumah Sakit Cahaya

dr. Yugfira Ananta Hardiyanti, MM

Direktur
 SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : /SKS/RSC/V/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : dr. Yugfira Ananta Hardiyanti, MM
Jabatan : Dokter Umum Rumah Sakit Cahaya
Menerangkan bahwa yang bernama dibawah ini :
Nama : dr. David Erikson Eduardo Tambunan
Jenis Kelamin
Umur : 27 Tahun
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Berdasarkan dari hasil pemeriksaan kami pada tanggal 05 Mei 2023 Pukul 11.00 WIB,
dinyatakan Sehat dan tidak ditemukan kelainan apapun
Demikian Surat Keterangan Sehat ini diperbuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Ujung Tanjung, 05 Mei 2023

RUMAH SAKIT CAHAYA

dr. Yugfira Ananta Hardiyanti, MM

Dokter Umum
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : dr. David Erikson Eduardo Tambunan

Jabatan : Dokter Umum

Alamat Praktek

Alamat Sesuai KTP

Dengan ini saya menyatakan :

1. Benar adanya saya berpraktek sebagai Dokter di Rumah Sakit Cahaya – Ujung
Tanjung Rohil

2. Benar adanya selama melaksanakan tugas sebagai Dokter saya bertempat tinggal
dan berdomisili di Komplek Rumah Sakit Cahaya dengan Alamat. Jl. Lintas Riau –
Sumatera Utara Ujung Tanjung Rokan Hilir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Ujung Tanjung, 05 Mei 2023

Yang Menyatakan,

dr. David Erikson Eduardo Tambunan

 Ujung Tanjung, 05 Mei 2023
Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hilir
Di -
Bagansiapiapi

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. David Erikson Eduardo Tambunan

Alamat ( Sesuai KTP ) : Sibadoar
Tempat Tanggal Lahir : Sipirok, 30 November 1996

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter yang ke III
(Tiga) dengan alamat Praktek Rumah Sakit Cahaya Jln. Lintas Riau Ujung Tanjung, Kec.
Tanah Putih Kab. Rokan Hilir. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan syarat – syarat
sebagai berikut ;

1. Surat Permohonan Izin Praktek Dokter diatas matrai Rp.10.000,-

2. Foto Copy Ijazah Terakhir
3. Foto kopi STR yang dilegalisir
4. Foto Copy KTP Pemohon
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Surat Rekomendasi dari IDI
7. Pas Foto 4x6 (4 lembar)
8. Denah Lokasi
9. Surat Pernyataan Atasan

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
Yang Memohon

dr. David Erikson Eduardo Tambunan