PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR

Jln. Lintas Barat Kecamatan Semidang Gumay telp. (0739) 61202
Email : Rsudkaur.cbtn@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAUR

NOMOR : 445.1 / 14.d / RSUD-K/III/2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR
DIREKTUR RUMAH SAKIT KAUR

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 775/2011 tentang pengelolaan
Komite Medis
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Pertama : Nama drg. Ida Fitriani Kualifikasi Dokter Gigi, mendapat Surat
Penugasan Klinis di lingkungan RSUD Kaur
Kedua : Surat penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSUD Kaur
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial

Keempat : Surat Penugasan Klinis Medis berlaku untuk jangka waktu 3

tahun, Pada tanggal 12-3-2018 s/d 12-3-2021

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari dikemukakan kekeliruan akan diadakan perbaikan
seagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cahaya Batin

Tanggal : 12 Maret 2018
Direktur
RSUD Kaur

dr. H. Ahmad Mufti Herdiawansyah

NIP : 198203052011011005
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NOMOR : 445.1/ 14.e / RSUD-K/III/2018

Nama : drg. Ida Fitriani

Dokter : Dokter Gigi
Universitas : Universitas Jember
STR berlaku sampai : 18 Oktober 2021
Dengan ini saya menyatakan memiliki kemampuan untuk melakukan pengelolaan
kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter
Gigi, untuk melakukan hal-hal dibawah ini :
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

No Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Disetujui

1 2 3 1 2 3
1 Anamnesis
2 Mengenali gejala dan tanda klinis
penyakit/kelainan diluar
penyakit/kelainan gigi dan mulut,
untuk kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra dan ekstra oral
4 Interpretasi hasil pemeriksaan
radiologi
5 Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium klinik
6 Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium patologi anatomi
7 Menegakan diagnosis
penyakit/kelainan gigi dan mulut
8 Menetapkan prognosis dan
rencana perawatan
9 penyakit/kelainan
Mengisi gigi dan mulut
rekam medis
10 Membuat surat rujukan
11 Membuat resep
12 Membuat surat keterangan sakit
13 Melakukan komunikasi dan edukasi
terhadap pasien/keluarga pasien
tentang penyakit/kelainan gigi dan
14 mulut
Sterilisasi dan asepsis
15 Perawatan lesi ringan pada jaringan
16 Anastesi lokal
mulut
17 Pencabutan gigi
18 Odontektomi M3 Kelas I A
19 Alveolektomi 1 regio
20 Incisi abses intra oral
21 Fiksasi interdental dengan
komposit/kawat
22 Penatalaksanaan perdarahan
23 Penatalaksanaan sinkop
24 Penatalaksanaan shock anaphylactic
25 Basic Life Support
26 Reposisi TMJ et causa dislokasi
27 Penatalaksanaan tingkah laku anak
28 Pit dan fissure sealant
29 Topikal aplikasi fluor
30 Prepentive Adhesive Restoration
31 Space maintainer
32 Space regainer
33 Tumpatan gigi Kelas I, II, III, IV, V, dan
VI
34 Inlay
35 Onlay
36 Mahkota pasak
37 Pulp capping direct
38 Pulp capping indirect
39 Perawatan saluran akar akar
tunggal/jamak tanpa penyulit
40 Bleaching extra coronal
41 Scaling dan Root Planning
42 Kuretase jaringan pendukung gigi
43 Occlusal adjustment
44 Gingivektomi
45 Splinting
46 Bedah flap periodontal
47 Terapi dentin hipersensitif
48 Pencetakan gigi dan pembuatan
model
49 Analisis model
50 Pembuatan gigi tiruan lepasan kasus
sederhana
51 Pembuatan jembatan kasus
sederhana
52 Reparasi dan/atau relaining gigi tiruan
53 Perawatan maloklusi sederhana / Tipe
I Dental
54 Tracing foto sefalometri
55 Pembuatan radiografik periapikal
56 Pembuatan radiografik oklusal
57 Pembuatan radiografik bite wing
58 Pemeriksaan radiologi foreksi gigi
59 Pemrosesan film
60 Pengukuran indeks kesehatan gigi dan
mulut

Keterangan:
1. Kompeten
2. Dibawah supervise
3. Tidak kompeten
4. Kompeten tidak ada alat

Cahaya Batin, 12 Maret 2018

Pemohon,

drg. Ida Fitriani

Menyetujui,
Ketua Subkomite Kredensial Ketua Komite Medik

dr. Edy Hutagalung dr. Abdul Haris Wibisono, Sp.PD

Surat Rekomendasi Komite Medis
KOMITE MEDIK RSUD KAUR

Nomor : 006/Komite Medik/RSUD-K/III/2018 Kepada YTh

Lampiran : Direktur RSUD Kaur
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis di -
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti SK Direktur Nomor : 445.1/ 14.d / RSUD-K/ III /2018 Tentang
Kredensial/ Rekredensial bagi staf Medis di RSUD Kaur setelah melalui proses
kredensial /rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas:

Nama : drg. Ida Fitriani

Keahlian : Dokter Gigi

Dengan kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis

yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Cahaya Batin, 12 Maret 2018

Hormat Kami
Ketua Komite Medis,

dr. Abdul Haris Wibisono, Sp.PD

 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAUR
Jln. Lintas Barat Kecamatan Semidang Gumay telp. (0739) 61202
Email : Rsudkaur.cbtn@gmail.com

SUB KOMITE KREDENSIAL

KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT DAERAH KAUR
BERITA ACARA
Nomor Surat : 006/BA/Kreden/RSUD-K/III/2018

Pada hari ini …………… Pukul……………… bertempat di Rumah sakit Daerah

Kaur telah dilakukan rapat/pertemuan dalam rangka proses kredensial yang merupakan
bagian dari seleksi Bidan Medis sebagaimana telah ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit. Rapat dihadiri oleh ketua, Sekretaris, Anggota sub komite kredensial, ketua SMF
bersangkutan serta diikuti oleh segenap dewan penilai, atas calon tenaga kerja medis :
Nama : drg. Ida Fitriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Jember, 18 Oktober 1975
Pendidikan : Dokter Gigi
Alamat : Bandar Bintuhan, Kaur Selatan

Dengan Kesimpulan sebagai berikut : DITERIMA/TIDAK DITERIMA

Cahaya Batin, 12 Maret 2018

Ketua Sekretaris

dr. Edy Hutagalung drg. Ida Fitriani

Nama Dewan Penilai Tanda Tangan

dr. Abdul Haris Wibisono,Sp.PD Ketua Komite Medik ……………………
dr. Nurul Mubin,Sp.OG Ketua SMF terkait ……………………
dr. Edy Hutagalung Ketua Kredensial ……………………
Gusmidiansyah,SKM Kabid Pelayan ……………………