PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

UPTD RSUD dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI

Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang
Kwandang, 20 Juli 2023
No : 445/RSUD-ZUS/1013/VII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada Yth
Ketua Komite Medik UPTD RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan permohonan dari :
Nama : dr. Algivar Dial Prima Daud
Ttl : Manado, 16 Agustus 1993
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai

dokter umum di UPTD RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki dan setelah kami
mengevaluasi berkas permohonan yang bersangkutan, kami memohon kesediaan
dari komite medik untuk dapat melaksanakan kredensial kepada yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui

dr. Sri Fenty N. Sagaf,

M.Kes
NIP. 19710915 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
UPTD RSUD dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : Kamis, 20 Juli 2023

Waktu : 10.00 Wita
Tempat : Ruangan Kabid Yanmed
Acara : Kredensial Dokter Umum

Isi Rapat
Pada Hari Kamis tanggal 20 Juli 2023 bertempat di Ruangan Yanmed UPTD RSUD
dr. Hi. Zainal Umar Sidiki telah dilakukan kredensial oleh Komite Medik.
 DOKUMENTASI

Kegiatan : Kredensial Dokter Umum

Orang : Peserta Kredensial Komite Medik
Tempat : Ruangan Kabid Yanmed
Waktu : 10.00 Wita
Kegiatan : Kredensial Komite Medik
Orang : Peserta Kredensial Komite Medik
Tempat : Ruangan Yanmed
Waktu : 10.00 Wita
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang

KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

KABUPATEN GORONTALO UTARA
NOMOR : 022.5.a TAHUN 2023

TENTANG

PENETAPAN KOMITE MEDIK

PADA UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2023

DIREKTUR UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengkoordinasi dan mengarahkan

kegiatan pelayanan medik, menangani hal yang berkaitan
dengan etik kedokteran, serta menyusun kebijakan
pelayanan medik di Rumah Sakit perlu ditetapkan wadah
profesional medik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a di atas maka perlu menetapkan Keputusan
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo
Utara tentang Penetapan Komite Medik pada RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki Tahun 2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 755);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten

Gorontalo Utara tentang Penetapan Komite Medik pada
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Tahun 2023.
KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini sebagai Komite Medik pada RSUD dr. Zainal
Umar Sidiki Tahun 2023;
KEDUA : Komite Medik RSUD dr. Zainal Umar Sidiki memiliki tugas,
dan tanggung jawab serta susunan keanggotaan seperti
yang tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kwandang
Pada tanggal : 11 Agustus 2023

DIREKTUR

Farid H Otoluwa
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR
SIDIKI KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG
PENETAPAN KOMITE MEDIK PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR
SIDIKI TAHUN 2023
NOMOR : 022.5.a TAHUN 2023
TANGGAL : 11 Agustus 2023

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE MEDIK

PADA UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2023
 Direktur
dr. Farid H. Otoluwa

Ketua
dr. Ferdiyanto Dayi, Sp.PD

Sekretaris
dr. Tyas Aulia Puspa

Sub Komite Peningkatan Mutu Sub Komite Etika dan Disiplin

Sub Komite Kredensial Profesi Medis Profesi

Ketua : Ketua : Ketua :

dr. Yulinda Mustapa,Sp.N
Sekretaris :
dr. Moh Ardiansyah,M.Kes
Anggota :
dr. Yuta Novianda Nahombang
dr. Rachmat Hidayat, Sp.An dr. M. Sofyan Almahdy, Sp.KJ
Sekretaris : Sekretaris :
dr. Jeinun Gemini Jamadi drg. Kiky Reski Lestari Panto
Anggota : Anggota :
dr. Ozi Wahyuni dr. Aprilia Aries Jamadi

DIREKTUR

Farid H. Otoluwa

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD dr. ZAINAL UMAR

 SIDIKI KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG
PENETAPAN KOMITE MEDIK PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR
SIDIKI TAHUN 2023
NOMOR : 022.5.a TAHUN 2023
TANGGAL : 11 Agustus 2023

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIK

A. Ketua
1. Mengkoordinir seluruh kegiatan fungsional komite medik, sub komite
medik, dan panitia/tim khusus dalam rangka upaya mencapai visi dan misi
Rumah Sakit di bidang pelayanan medik
2. Membuat/merencanakan program umum dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan medik dan mengkoordinir, mengevaluasi serta mengontrol
pelaksanaan secara berkala
3. Melakukan monitoring dan evaluasi pencapaian program akhir tahun
untuk mengumpulkan data permasalahan medik untuk dicarikan solusi
sebagai bahan program kerja di tahun berikutnya
4. Membentuk panitia/tim khusus jika dalam keadaan tertentu ada masalah
yang harus diselesaikan dan dibubarkan kembali setelah permasalahan
teratasi
5. Menciptakan suasana kerjasama yang baik dan kondusif dengan Direktur

B. Sekretaris
1. Mengkoordinir pelaksanaan administrasi seluruh kegiatan komite medik
a. Membuat konsep surat dan mengedit surat
b. Mendistribusikan dan mengagendakan/mendokumentasikan data
c. Koreksi, analisa dan presentasi
2. Merencanakan, membuat dan mengatur jadwal kegiatan komite medik
serta mengkoordinir secara vertikal dan horizontal
3. Melaksanakan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan
administrasi pada sub komite, SMF dan panitia khusus serta
menindaklanjuti masalah yang timbul
 4. Bekerjasama dengan tenaga kesekretariatan agar kegiatan berjalan
lancar
C. Sub Komite Kredensial
1. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku
2. Penyelenggaraan dan pengkajian :
a. Kompetensi
b. Kesehatan fisik dan mental
c. Perilaku
d. Etika profesi
e. Evaluasi data pendidikan professional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan
f. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
g. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
h. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan rekomendasi kewenangan
klinis kepada komite medik
i. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik
j. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan
klinis

D. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi

1. Pelaksanaan audit medis
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis Rumah Sakit tersebut
4. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan

E. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

1. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
2. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien

DIREKTUR

Farid H. Otoluwa
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
UPTD RSUD dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang
Kwandang, 29 Agustus 2023
No : 445/RSUD-ZUS/ 1206.a /VIII/2023
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kredensial
Kepada Yth
Ketua Komite Keperawatan UPTD RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan permohonan dari :
Nama : Farni A. Lakoro
Ttl : Bilunggala, 18 Agustus 1990
Pendidikan : S.Kep Ns
Alamat : Dusun Bohulo, Desa Bilunggala

Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai

Perawat di UPTD RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki dan setelah kami mengevaluasi
berkas permohonan yang bersangkutan, kami memohon kesediaan dari komite
Keperawatan untuk dapat melaksanakan kredensial kepada yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan ini, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kwandang, 29 Agustus 2023

Mengetahui Kabid Keperawatan

Hj. DJUMRAH MOKALI, SKM

NIP. 19721124 199303 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI

Alamat : Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

NOTULEN

Pada hari selasa,tanggal 29 Agustus tahun 2023, pukul 13.00 Wita bertempat di
UPTD RSUD dr Hi Zainal Umar Sidiki telah dilakukan rapat Kredensial oleh komite
keperawatan
 DOKUMENTASI

Kegiatan : Kredensial Keperawatan

Orang : Peserta Kredensial Komite Keperawatan
Tempat : Ruangan Kabag Tata Usaha
Waktu : 10.00 Wita
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA
RSUD dr. Hi. ZAINAL UMAR SIDIKI
Jln. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

KABUPATEN GORONTALO UTARA
NOMOR : 022.5 TAHUN 2023

TENTANG

PENETAPAN KOMITE KEPERAWATAN

PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2023

DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan profesionalisme, pembinaan etik

dan disiplin tenaga keperawatan, serta menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
perlu dibentuk Komite Keperawatan di Rumah
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a diatas maka perlu menetapkan Keputusan
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo
Utara tentang Penetapan Komite Keperawatan pada RSUD
dr. Zainal Umar Sidiki Tahun 2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 2023 Nomor
105, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6887);
2. Peraturan Bupati Gorontalo Utara Nomor 12 tahun 2022
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Hi Zainal Umar Sidiki Pada
Dinas Kesehatan ( Berita Daerah Kabupaten Gorontalo
Utara Tahun 2022 Nomor 500),
 3. Izin Operasional Rumah Sakit Nomor 21 / IORS /
DPMPTSP / 0001 / IV / 2021 Tanggal 29 April 2021

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten

Gorontalo Utara tentang Penetapan Komite Keperawatan
pada RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Tahun 2023.
KESATU : Nama-nama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
sebagai Komite Keperawatanpada RSUD dr. Zainal Umar
Sidiki Tahun 2023;
KEDUA : Komite Keperawatan RSUD dr. Zainal Umar Sidiki memiliki
fungsi, tugas, kewenangandan susunan keanggotaan seperti
yang tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kwandang
Pada tanggal : 11 Agustus 2023

DIREKTUR

FARID HIDAYAT OTOLUWA

Ketua :
Attar Winarta Nusi, S.Kep, Ns
Sekretaris :
Zainal A. W. Radjamuda, A.Md.Ke
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG PENETAPAN
 KOMITE KEPERAWATAN PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR
SIDIKI TAHUN 2023
NOMOR : 022.5 TAHUN 2023
TANGGAL : 11 AGUSTUS 2023

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE KEPERAWATAN

PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2023
 Direktur
dr. Farid Hidayat Otoluwa

Ketua
Hintariyah Paputungan, S.Kep, Ns

Sekretaris
Melki Niklas Untu,S.Kep, Ns

Sub Komite Etik dan Disiplin

Sub Komite Kredensial Sub Komite Mutu Profesi Profesi
Ketua :
Ketua : Ketua : Ni Made Sukarmi, SST
Attar Winarta Nusi, S.Kep, Ns Maryam, Dj. Bau, S.Kep, Ns
Sekretaris :
Sekretaris : Sekretaris :
Fitriyani Uno, S.Kep, Ns
Zainal A. W. Radjamuda, A.Md.Kep Ekawati, A.Md.Kep
Anggota :
Yasin Tulabu, A.Md.Kep

DIREKTUR

FARID HIDAYAT OTOLUWA

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

 KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG PENETAPAN
KOMITE KEPERAWATAN PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR
SIDIKI TAHUN 2023
NOMOR : 022.5 TAHUN 2023
TANGGAL : 11 AGUSTUS 2023

FUNGSI, TUGAS DAN KEWENANGAN KOMITE KEPERAWATAN

F. Fungsi dan Tugas

1. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga keperawatan yang akan
melakukan pelayanan keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit;
2. Memelihara mutu profesi tenaga keperawatan; dan
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi perawat dan bidan.
4. Menyusun daftar rincian kewenangan klinis dan buku putih;
5. Melakukan verifikasi persyaratan kredensial;
6. Merekomendasikan kewenangan klinis dan tenaga keperawatan;
7. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis;
8. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan;
9. Melaporkan seluruh proses kredensial kepada ketua komite keperawatan
untuk diteruskan kepada direktur Rumah Sakit;
10. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik;
11. Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional
berkelanjutan tenaga keperawatan;
12. Melakukan audit keperawatan dan kebidanan; dan
13. Memfasilitasi proses pendampingan sesuai kebutuhan;
14. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan;
15. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan;
16. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin profesi
tenaga keperawatan;
17. Merekomendasikan penyelesaian masalah pelanggaran disiplin dan
masalah etik dalam kehidupan profesi dan pelayanan asuhan keperawatan
dan kebidanan;
18. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis; dan
 19. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusan etis dalam asuhan
keperawatan dan kebidanan.

G. Kewenangan
1. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis;
2. Memberikan rekomendasi perubahan rincian kewenangan klinis;
3. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis tertentu;
4. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis;
5. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit keperawatan dan kebidanan;
6. Memberikan rekomendasi pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan
berkelanjutan; dan
7. Memberikan rekomendasi pendampingan dan memberikan rekomendasi
pemebrian tindakan disiplin.

H. Hubungan Komite Keperawatan dengan Manajerial Rumah Sakit

3. Direktur RS menetapkan kebijakan, prosedur dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan fungsi dan tugas komite keperawatan;
4. Komite keperawatan bertanggung jawab kepada direktur Rumah Sakit;
5. Komite keperawatan menciptakan suasana kerjasama yang baik dan kondusif
dengan manajerial Rumah Sakit.

DIREKTUR

FARID HIDAYAT OTOLUWA