PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

Jl. Cimelati Desa Bulalo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KIR KESEHATAN

DAN BIAYA PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
PADA RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
KABUPATEN GORONTALO UTARA
TAHUN 2020

DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menindaklanjuti surat dari Kepala Badan

Kepegawaian Daerah Pendidikan dan Pelatihan Nomor
800/BKPP/2597/X/2020 tentang Permohonan penerbitan Surat
Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan Rohani (Kir
Kesehatan);
b. bahwa dalam pelaksanaan Pemeriksaan Kir Kesehatan terdapat
beberapa jenis pemeriksaan dan setiap jenis pemeriksaan
memiliki besaran biaya pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur RSUD dr.
Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara tentang
Pembentukan Panitia Pelaksana Pemeriksaan Kir Kesehatan
dan Penetapan Biaya Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan pada
RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara Tahun
2020.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan

Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor:
142/MENKES/SK/VII/77 dan Nomor : 652/KEP/1977 tentang
 Wewenang Pengujian Dokter Penguji Tersendiri, Team Penguji
Kesehatan, dan Team Khusus Penguji Kesehatan;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Gorontalo Utara Nomor : 89
Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
5. Surat Edaran Kepala BAKN 15/SE/77 tentang pelaksanaan
pengujian kesehatan PNS dan Tenaga-tenaga lainnya pada
Negara Republik Indonesia.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : Membentuk Panitia Panitia Pelaksana Kir Kesehatan dan
Penetapan Biaya Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan pada RSUD
dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2020
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Nama Panitia Pelaksana Pemeriksaan Kir Kesehatan dan Biaya
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam surat keputusan ini
KETIGA : Tugas dan tanggung jawab Panitia Pelaksana Kir Kesehatan adalah
mempersiapkan dan melakukan segala hal yang terkait dengan
kegiatan Pemeriksaan Kir Kesehatan untuk memastikan kegiatan
Pemeriksaan Kir Kesehatan berjalan dengan baik.
KEEMPAT : Tugas Panitia Pelaksana Kegiatan Pemeriksaan Kir Kesehatan
terhitung mulai tanggal ditetapkan Keputusan ini, dengan ketentuan
apabila ternyata dalam penetapan dan pelaksanaan Keputusan
terdapat kekeliruan, maka akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Kwandang
Pada Tanggal : Oktober 2020
Direktur,

SRI FENTY N. SAGAF

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI KAB.

GORONTALO UTARA TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA
PELAKSANA PEMERIKSAAN KIR KESEHATAN DAN BIAYA
PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA RSUD dr.
ZAINAL UMAR SIDIKI KABUPATEN GORONTALO UTARA
TAHUN 2020
NOMOR : TAHUN 2020
TANGGAL : OKTOBER 2020

PANITIA PELAKSANA PEMERIKSAAN KIR KESEHATAN

TAHUN 2020

Pembina : dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Ketua : dr. Farid Hidayat Otoluwa
Bendahara : Dian Afiyanti Arbie, S.Farm
A. Dokter Pemeriksa
1. Dokter Umum
- dr. Dian Perwitasari Sumarwoto
- dr. Faizal Botutihe
2. Dokter Spesialis Penyaki Dalam
- dr. Taufik Ramadhan Biya, Sp.PD
- dr. Eduward Jansen Thendiono, Sp. PD
3. Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa (Psikiatri)
- dr. Mohammad Sofyan Almahdy, Sp.KJ
4. Dokter Spesialis Radiologi
- dr. Winansi Gubali, Sp. Rad
5. Dokter Spesialis Patologi Klinik
- dr. Tora Jasa Achamar, Sp. PK
6. Dokter Gigi
- drg. Kiky Reski Lestari Panto

B. Petugas Pendaftaran :
1. Sarwin Deka Nento, A.Md.Kep
2. Nova Ahmad
3. Novrin Moha, S.Kep
4. Rahmiati Salim, SKM
5. Ferlin Ishak Latonggu

C. Pemeriksaan (Tensi / EKG, dll)

1. Melki Niklas Untu,Amd.Kep
2. Yasin Tulabu, Amd.Kep
3. Zainal A.W Radja Muda, A.Md. Kep
4. Yolanda Pakaya, A.Md.Kep

D. ISHIHARA
1. Verliana V. Terok, S.Kep. Ns

E. Laboratorium
1. Fauziah Mohamad,S.Si
2. Syamsul Bahri, AMAK
3. Dwi Astuti Nur, A.Md.AK
4. Fadlun H. Polone, A.Md.AK
5. Nelvi Raisi, SKM
F. Radiologi
1. Martin A. Panidi, Amd.Rad
2. Fatmawati, AMR
3. Danang Adi Sarooso Putro, AMR
4. Fitriana, A.Md.Ra

G. Farmasi
1. Ashari Lihawa, S.Si. Apt
2. Angraini S. Nur, S.Farm.Apt

H. Poli Gigi
1. Asma K. Rahim
2. Novita Barahama, A.Md.KG

I. Bagian Administrasi
1. Intanfylastri, SKM. MM
2. Djumrah Mokali, SKM
3. Linda Jenifer Ticoalu,SKM
4. Yowanda Potionua, SKM
5. Elvin Tilola, SKM
6. Wirtansi Arsjad
7. Abdul Hamid Baruadi, S.Pd.I

J. Bagian Konsumsi
1. Adelin Abdullah, SE
2. Fonie Tambuwun, SKM
3. Supriyanto Nur, S.IP
4. Melinda Alfina, SKM

K. Security
1. Agil Monoarfa
2. Disman K. Apia
3. Afdal Yunus
4. Ismail Sukardi

Direktur,

SRI FENTY N. SAGAF

LAMPIRAN II :

BIAYA PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

TAHUN 2020

N
PELAYANAN BIAYA
O
A. PEMERIKSAAN JASMANI
 1. Pendaftaran 6.000
Self Care 5.000
Dokter Ahli 20.000
Dokter Umum 10.000
Dokter Gigi 10.000
2. Ishihara 14.600
3. Diagnostik Elektromedik (EKG) 51.100
4. Pemeriksaan Laboratorium :
- Darah Rutin 109.000
- Urin Rutin 22.700
- Imunoserologi :
a. HIV 100.000
b. Rapid Test 150.000
5 Radiologi :
- Expertisi Foto 37.200
- X-Ray Foto 60.400
6. Administrasi 25.000
Legalisir 15.000
B. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA
1. Test MPPI 150.000
TOTAL BIAYA 786.000

Mengetahui
Direktur

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP. 19710915 200604 2 022