PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
Jalan :Ngawi – Caruban No. 03 Karangjati, Ngawi
Telpon : (0351) 661024 email : pkm.karangjati@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

NOMOR : 188/063/404.102.010/IV/2022

TENTANG

PENETAPAN JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

SEBAGAI PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS

KARANGJATI KABUPATEN NGAWI NOMOR : 188/063/404.102.010/I/2019

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi
masyarakat serta permasalahan kesehatan yang ada diwilayah
kerjanya

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut butir (a) diatas dipandang

perlumenetapkan janis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dengan keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangjati

Mengingat :
1. Undang – undang nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan menteri kesehatan Ri no.1045/MenKes/PER/XI/2006
tentang pedoman organisasi Rumah Sakit di lingkungan Departemen
Kesehatan sistem pelayanan spesialistik adalah sistim pelayanan
khusus yang diberikan oleh PPK pertama:
 3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara no 14 tahun 2017
tentang pedoman penyusunan survey indeks keputusan mayarakat
(IKM)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 79 tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomer 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan menteri kesehatan RI Nomer 4 tahun 2019 tentang standart
pelayanan minimal bidang kesehatan
7. Keputusan menteri pendayagunanan Aparatur Negara Nomer
63/KEP/M.PAN/2003, tentang pedoman umum penyelenggaraan
pelayanan publik
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur nomer 4 tahun 2010 tentang pondok
kesehatan desa, Puskesmas Rawat InapPlus, Puskesmas Pembantu
(pustu), Puskesmas
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 20 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan dan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
10.Peraturan Bupati Nomor 58 tahun 2008 tentang pedoman Pelaksanaan
Teknis UPT Dinas Kesehatan
11.Peraturan Bupati Nomor 14 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan
Pola Pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD)Puskesmas di kabupaten Ngawi
12.Peraturan Bupati Nomor 108 Tahun 2022 tentang Tarif Layanan Badan
Layanan Umum Daerah Puskesmas dan Labkesda.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN JENIS PELAYANAN PADA UPT PUSKESMAS

KARANGJATI SEBAGAI PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KARANGJATI KABUPATEN NGAWI NOMOR :
188/063/404.102.010/I/2019
Pertama : Jenis-jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan ini
dikelompokkan sebagai berikut :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 b. Upaya Kesehatan Peroranganb (UKP)

Sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Jenis jenis layanan sebagaimana tercantum dalam diktum

pertama (1) harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan dan pedoman tehnis
secara petunjuk pelaksanaa yang berlaku

Ketiga : segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan kepada pelanggan UPT Puskesmas Karangjati

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, surat jeputusan

yang lama dinyatakan tidak berlaku dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalammenetapkan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

Di tetapkan di : Karangjati

Pada Tanggal : 30 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP.19720718 200604 2 012
 LAMPIRAN : TENTANG
PENETAPAN JENIS PELAYANAN PADA
UPT PUSKESMAS KARANGJATI
NOMOR :
188/063/404.102.010/IV/2022
TANGGAL : 30 April 2022

A. JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS KARANGJATI

I. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. UKM Esensial terdiri dari :
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Ibu,Anak,Dan Keluarga Berencana
3.1. Kesehatan Ibu
3.2. Kesehatan Bayi
3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah
3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
3.5. Pelayanan Keleuarga Berencana (KB)
4. Upaya Pelayanan Gizi
5. Upaya pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
5.1 diare
5.2 Ispa (infeksi saluran pernapasan atas)
5.3 Kusta
5.4 Tuberculosis bacillus (TB) paru
5.5 pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV
5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
5.7 Malaria
5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
5.9 Pelayanan Imunisasi
5.10 Pengamatan Penyakit (surveillance Epidemiologi)
5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tidak Menular
(PTM)

b. UKM Pengembangan terdiri dari

1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehtan Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga
6. Pelayanan Kesehatan Indera
6.1mata
 6.2telinga
7. pelayanan Kesehatan Lansia
8. Pelayanan Kesehatan Kerja
9. Kesehatan matra

c. UKM Inovatif
1. Selintas sapu lipat (sentuhan lintas sektor yang sangat peduli
dengan pasien miskin sakit dan terlantar)
2. Kawah njowo (kader mepet swah pinter njogo jiwo)
3. Paduka beristri( penanganan terpadu Ouskesmas Karangjati
Terhadap Ibu Hamil resiko tinggi)
4. Motif Sahabat (muda produktif lansia sehat dan hebat)

II. Upaya Kesehatan perorangan UKP di puskesmas yaitu UKP rawat

jalan yang terdiri dari ;
A. Pelayanan Rawat Jalan dalam Gedung Puskesmas
a. Loket pendaftaran
b. Pemeriksaan umum
c. Pemeriksaan lansia
d. Pemeriksaan Spesialis kandungan
e. Pemeriksaan KIA dan KB
f. Pemeriksaan Gigi dan mulut
g. Pemeriksaan Anak /DDTK
h. Imunisasi
i. Konsultasi Sanitasi
j. Konsultasi Gizi
k. Pelayanan PDP
B. Pelayanan 24 jam
a. Unit Gawat darurat (UGD)
b. PONED (pelayanan obsterti dan neonatal emergency dasar
c. Rawat Inap
C. Pelayanan Penunjang
a. Laboratorium
b. Instalasi Farmasi
c. Ultrasonografi (USG)
d. Fisioterapi
e. Ambulance
f. Mobil jenazah

III. Kegiatan luar gedung

a. Pusling
b. Posko siaga bencana
c. P3K

IV. Jaringan Puskesmas

a. Puskesmas Pembantu
b. Polindes
 B. TARIF PELAYANAN (SESUAI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI
NOMOR )

No Kegiatan/Tindakan Jasa Sarana Jasa Total Biaya

Pelayanan

1 2 3 4 5

A Pelayanan Rawat Jalan

/Pemeriksaan Umum

1. Rawat jalan Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

2. Instalasi rawat darurat Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

B. Pelayanan Rawat Darurat/Instalasi

Rawat Darurat

1. Insisi Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

2. Eksterpasi Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

3. Eksisi Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

4. Ekstraksi Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

5. Circumsisi Rp56.250 Rp68.750 Rp125.000

6. Pasang spaleg Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

7. Pasang mitela Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

8. Angkat drain Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

9. Lepas jahitan Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

10.Buka gips anak Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

11.Buka gips dewasa Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

12.Necrotomy Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

13.Ransel verban Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

14.Pemasangan NGT Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

15.Rawat luka bakar kurang dari

Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000
15%
 16.Rawat luka bakar antara 15%
Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000
- 30%

17.Debridement Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

C. Pelayanan Rawat Inap Terdiri dari:

1. Visite dana pemeriksaan per

hari :

a. Dokter umum Rp9.900 Rp12.100 Rp22.000

b. Dokter Spesialis Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

2. Pelayanan Rawat Inap

a. Biaya rekam medis rawat

Rp15.000
inap Rp6.750 Rp8.250

b. Jasa perawatan per hari Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

c. Vena secsi Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

d. Pasang/lepas cateter Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

e. ECG Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

f. Kumbah lambung Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

g. Jahitan luka kurang dari

Rp40.000
10 kali Rp18.000 Rp22.000

h. Jahitan luka 10-20 kali Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

i. Lepas jahitan Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

j. Rawat luka Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

k. Rawat luka
Rp50.000
kotor/ganggren Rp22.500 Rp27.500

l. Ransel verban Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

m. Pasang/lepas gips sirkuler Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

n. Pasang spaleg Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

o. Cauterisasi medika Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

p. Cauterisasi elektrik Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

q. Konseling penunjang
Rp15.000
medik Rp6.750 Rp8.250
 r. Pasang / lepas infus /
Rp15.000
transfusi Rp6.750 Rp8.250

D. Poli Kesehatan Ibu dan Anak serta

PONED terdiri dari :

1. Poli Kesehatan Ibu dan Anak

(KIA)

a. Insersi IUD Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

b. Ekstraksi IUD Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

c. Insersi implant Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

d. Ekstraksi implant Rp31.500 Rp38.500 Rp70.000

e. Tindik Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

f. pemasangan pesarium Rp31.500 Rp38.500 Rp70.000

g. control IUD / inspeculo Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

h. pemeriksaan IVA Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

i. incisi Bartholini Rp38.250 Rp46.750 Rp85.000

j. rawat luka Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

k. Pengambilan jaringan
Rp30.000
untuk pemeriksaan. Rp13.500 Rp16.500

l. Pemeriksaan USG Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

m. Pemeriksaan USG dengan

Rp50.000
print Rp22.500 Rp27.500

n. Cryoterapi Rp202.500 Rp247.500 Rp450.000

2. Pelayanan PONED

a. Curetage Rp270.000 Rp330.000 Rp600.000

b. Partus normal Rp360.000 Rp440.000 Rp800.000

c. Partus dengan drip Rp427.500 Rp522.500 Rp950.000

d. Vacuum ekstraksi Rp427.500 Rp522.500 Rp950.000

e. Jahitan perineum pos

Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000
partum

f. Manual plasenta Rp90.000 Rp110.000 Rp200.000

 g. Jahitan serviks Rp191.250 Rp233.750 Rp425.000

h. Partus gemelli Rp450.000 Rp550.000 Rp1.000.000

i. Partus letak sungsang Rp450.000 Rp550.000 Rp1.000.000

j. Pasang dan lepas infus /

Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000
transfusi

k. Eksterpasi jaringan Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

l. Konsul dokter spesialis Rp270.000 Rp330.000 Rp600.000

E. Pelayanan Kesehatan Gigi dan

Mulut

1. Tindakan Preventif

a. Pembersihan karang gigi

Rp45.000 Rp55.000 Rp100.000
satu rahang

b. Perawatan pulp capping Rp33.750 Rp41.250 Rp75.000

2. Tindakan penambalan

a. Tumpangan sementara Rp18.000 Rp22.000 Rp40.000

b. Tumpangan sementara
untuk perawatan saraf Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000
(mumifikasi)

c. Tumpatan Komposit Rp45.000 Rp55.000 Rp100.000

d. Tumpatan light current Rp63.000 Rp77.000 Rp140.000

3. Tindakan Pencabutan

a. Pencabutan gigi dengan

Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000
anaesthesi topical

b. Pencabutan gigi dengan

Rp36.000 Rp44.000 Rp80.000
anaesthesi local

c. Pencabutan gigi permanen

Rp54.000 Rp66.000 Rp120.000
(tanpa penyulit)

d. Pencabutan gigi permanen

Rp78.750 Rp96.250 Rp175.000
( dengan penyulit)

4. Tindakan Bedah Mulut

 Sederhana

a. Prepanasi gigi gangrene Rp36.000 Rp44.000 Rp80.000

b. Perawatan incisi abses Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

c. Perawatan dry socket Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

d. Buka jahitan operasi Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

e. Selektif grinding Rp38.250 Rp46.750 Rp85.000

5. Tindakan Lain lain

a. Bongkar protesa Rp67.500 Rp82.500 Rp150.000

b. Perawatan perdarahan Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

No. Kegiatan / Tindakan Jasa Sarana Jasa

Total Biaya
Pelayanan

F. Pelayanan Kesehatan Mata

1. Refraksi Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

2. Epilasi Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

3. Tonometer Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

4. Ekstirpasi benda asing di

Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000
kornea / konjunctiva

5. Incise hordeolum Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

6. Ekstirpasi Pterygium Rp112.500 Rp137.500 Rp250.000

7. Biaya operasional operasi

Rp495.000 Rp605.000 Rp1.100.000
katarak

G. Pelayanan Kesehatan THT

1. Pengambilan serumen Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

2. Pengambilan benda asing Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

3. Tampon hidung Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

H. Pelayanan Penunjang Medik

1. Pelayanan Diagnostic Medik

a. USG Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

 b. Nebulizer Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

c. Spirometer Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

d. ECG monitor Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

2. Pelayanan Laboratorium

2.1 Pemeriksaan Urine

a. Urine rutin Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

b. Urine lengkap Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

c. Urine protein Rp2.250 Rp2.750 Rp5.000

d. Urine reduksi Rp2.250 Rp2.750 Rp5.000

e. Sedimen Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

f. Tes kehamilan Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

2.2 Pemeriksaan Darah

a. Darah rutin Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

b. Darah lengkap manual Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

c. Darah lengkap otomatis Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000

d. Hemoglobin Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

e. Laju endap darah Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

f. Hitung jumlah eritrosit Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

g. Hitung jumlah trombosit Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

h. Hematocrit Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

i. Golongan darah Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

j. Rhesus Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

k. Masa perdarahan Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

l. Masa pembekuan Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

m. Benzidine Rp4.500 Rp5.500 Rp10.000

2.3 Parasitologi

a. Feses lengkap Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

 b. Malaria Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

c. Filariasis Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

2.4 Mikrobiologi

a. Kusta Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

b. Sputum BTA(SPS) Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

c. Pengecatan gram Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

d. Gonorrhoe Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

2.5 Imuno Serologi

a. VDRL Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

b. Widal Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

c. HBsAg Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

d. Anti HBsAg Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

e. T3 Rp74.250 Rp90.750 Rp165.000

f. T4 Rp74.250 Rp90.750 Rp165.000

g. TSH Rp75.150 Rp91.850 Rp167.000

2.6 Kimia Darah / Kimia Klinik

a. Gula darah Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

b. Asam urat Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

c. Cholesterol Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

d. LDL Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

e. HDL Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

f. Trigliseride Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

g. SGOT Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

h. SGPT Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

i. Bilirubin Direct Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

j. Bilirubin Total Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

k. Total protein Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

 l. Albumin / Globulin Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

m. Ureum Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

n. Creatinine Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

o. Rapid test Covid19 Rp42.750 Rp52.250 Rp95.000

I. Pelayanan Fisioterapi

1. Terapi latihan ringan Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

2. Terapi latihaan berat Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

3. Infra red Rp9.000 Rp11.000 Rp20.000

4. Diathermy Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

5. Tens Rp6.750 Rp8.250 Rp20.000

6. Massage bayi Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000

7. Terapi tumbuh kembang Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

8. Paket fisioterapi Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

J. Pelayanan Pengujian Kesehatan

(Medical check Up)

1. Keterangan sehat Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

2. Pengujian kesehatan Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

3. Pemeriksaan haji tk I Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000

4. Pemeriksaan calon pengantin Rp13.500 Rp16.500 Rp30.000

K. Pelayanan Konseling Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

L. Pelayanan PDP

1. Konseling Rp6.750 Rp8.250 Rp15.000

2. Rapid Test HIV Rp33.750 Rp41.250 Rp75.000

M. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

1. Biasa Rp225.000 Rp275.000 Rp500.000

2. Dengan resiko Rp1.125.000 Rp1.375.000 Rp2.500.000

N. Pelayanan Medico Legal ( tidak

 termasuk materai)

Visum Rp22.500 Rp27.500 Rp50.000

O. Biaya kamar per hari (tidak

termasuk makan)

1. Kelas I dengan fasilitas kipas

angin dan televisi untuk Rp27.000 Rp33.000 Rp60.000
1(satu) orang

2. Kelas II dengan fasilitas kipas

angina untuk 2 (dua) sampai Rp15.750 Rp19.250 Rp35.000
3( tiga) orang

3. Kelas III untuk lebih dari

Rp11.250 Rp13.750 Rp25.000
3( tiga) orang

4. Biaya makan pasien Rawat

Rp20.250 Rp24.750 RP45.000
Inap(per hari)

No Pelayanan Transportasi Pasien dan Tarif Dasar Tarif

. jenazah (jarak/km) (5 km) Tambahan
Total
(Rp
5.000/km)

1. 5 Rp75.000 - Rp75.000

2. 6 Rp75.000 Rp10.000 Rp85.000

3. 7 Rp75.000 Rp20.000 Rp95.000

4. 8 Rp75.000 Rp30.000 Rp105.000

5. 9 Rp75.000 Rp40.000 Rp115.000

6. 10 Rp75.000 Rp50.000 Rp125.000

Dst.nya

C. JADWAL PELAYANAN

No. JADWAL PELAYANAN SENIN - JUMAT SABTU KETERANGAN

KAMIS
1 Tempat Pendaftaran 07.30 - 12.00 07.30 - 07.30 -
Pasien 11.00 11.00

2. Pelayanan Rawat jalan 08.00 - 12.30 08.00 - 08.00 -

11.30 11.30

3. Pelayanan PDP

4. UGD,RI, PONED, dan SETIAP HARI 24 JAM

FARMASI

5. PUSTU 08.00 - 12.30 08.00 - 08.00 -

11.30 11.30

6. POLINDES 08.00 - 12.30 08.00 - 08.00 - KHUSUS

11.30 11.30 PELAYANAN
PERSALINAN : 24
JAM

Kepala UPT Puskesmas

Karangjati

Dr.DANY YULIASTUTI
NIP. 19720718 200604 2
012