PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAMARA
Jl. Raya Padamara Km.5, Purbalingga Telp. (0281) 6598588
Email : puskesmaspadamara@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA
NOMOR : 445.6.1-001 TAHUN 2022

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS PADAMARA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan

masyarakat yang baik perlu dilakukan pe
b. bahwa dalam rangka menjamin terlaksan
perlu ditetapkan Jenis-Jenis Pela
Puskesmas Padamara;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan seba
dalam huruf a dan huruf b, maka
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD Puskes

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

Publik, Lembaran Negara Republik Ind
Nomor 112;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
(Lembaran Negara Republik Indonesia
144, Tambahan Lembaran Negara R
Nomor 3495);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomo
tentang Pelayanan Kesehatan pada J
Nasional (Berita Negara Republik Indo
Nomor 1400);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomo
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomo
tentang Pedoman Manajemen Puskesm
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4
 Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pela
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kese
7. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 2
Tarif Layanan pada Badan Layanan U
Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehat
Laboratorium Kesehatan Kabupaten;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKES

TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN DI U
PADAMARA
Kesatu : Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD Pusk
sebagaimana tercantum dalam lampiran I K
Kedua : Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Pada
tercantum dalam lampiran II keputusan ini.
Ketiga : Jadwal pelayanan di UPTD Puske
sebagaimana tercantum dalam lampiran III k
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku mulai tanggal
ketentuan apabila dikemudian hari terdap
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana

Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

ACHIRUL SOEBAGJO

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD

 Puskesmas Padamara tentang
Jenis-jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Padamara
Nomor : 445.6.1-001 Tahun 2022
Tanggal : 2 Januari 2022

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS PADAMARA

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT :

A. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

B. Pelayanan Gizi

C. Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat

D. Pelayanan Pencegahan Pengendalian Penyakit

E. Pelayanan Promosi Kesehatan

F. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB

II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

A. Pelayanan Kesehatan Jiwa

B. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

C. Pelayanan Kesehatan Indera

D. Peayanan Kesehatan Lansia

E. Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olah Raga

III. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

A. Pelayanan Pemeriksaan Umum

B. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

C. Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan KB

D. Pelayanan Gizi

E. Pelayanan Kefarmasian

F. Pelayanan Laboratorium

G. Pelayanan Imunisasi
H. Pelayanan Prolanis

I. Pelayanan Persalinan 24 jam

J. Pelayanan Gawat Darurat 24 jam

K. Pelayanan Rawat Inap 24 jam

L. Pelayanan Ambulance

Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

ACHIRUL SOEBAGJO

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD

 Puskesmas Padamara tentang
Jenis-jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Padamara
Nomor : 445.6.1-001 Tahun 2022
Tanggal : 2 Januari 2022

TARIF PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS PADAMARA

NO JENIS LAYANAN
I. RAWAT JALAN
1. Untuk umum/gigi satu kali kunjungan/KIR Kesehatan
2. Pemeriksaaan Ibu hamil
3. Pemeriksaan EKG
4. Pelepasan/Pemasangan Pesarium
5. Pap Smear
a. IVA
b. Criyo Terapi
6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
a. Suntik 3 Bulanan
b. Suntik 1 Bulanan
c. Pil
d. Implant
- Pasang/Lepas
- Lepas dan Pasang
e. IUD
- Pasang/Lepas
- Lepas dan Pasang
f. MOP
7. Tindakan Gigi
a. Scalling atas dan bawah:
- Menggunakan Scaller per Rahang
- Micro Scalling per elemen
b. Ekstraksi / Pencabutan
- Gigi Susu tanpa Injeksi
- Gigi Susu dengan Injeksi
- Gigi tetap tanpa komplikasi
 - Gigi tetap dengan komplikasi
- Operasi Gigi miring
- Incisi abses
c. Konservasi
- Sementara
- Tetap/ Glass lonomer ( per cavitas )
d. Open Bur
e. Grinding
f. Trepanasi
g. Pengolesan flour rahang atas danrahang bawah
h. Tumpatan Composite
i. Perawatan Saluran Akar
- Open acces
- Cleaning and Shapping
- Obturasi
j. Pembuatan prothesa gigi, gigi pertama
k. Pembuatan prothesa gigi, gigi selanjutnya
Pemeriksaan calon pengantin
8. Imunisasi calon pengantin
9. Pemeriksaan calon Haji Tahap I
10. Pemeriksaan KIR Kesehatan :
11. a. Melamar pekerjaan , studi, calon haji
b. Asuransi Jiwa
Pemeriksaan :
12. a. Visum et Repertum
b. Pemeriksaan Jenazah
Tindakan Medik Non Operatif :
13. a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
d. Khusus
Tindakan Medik Operatif:
14. a. Kecil
b. Sedang
II. RAWAT INAP
1. Tarif Kamar 80
2. Visit Dokter dan 20
 Konsultasi Medis
Pertolongan
Persalinan 80
a. Persalinan 85
Normal
- Bidan 25
- Dokter 1.05
3.
b. Pertolongan 15
Persalinan
dengan 50
tindakan 10
- Retensio
Placenta
- Persalin
an
4.
Sungsan
g
- Eksplora
si Jalan
Lahir
Perawatan Bayi
baru Lahir
a. Normal
b. Asfiksia
III. PELAYANAN KEPERAWATAN
IV. MOBIL
PUSKESLING/ 10
AMBULAN 10
a. 5 Km pertama
b. Lebih dari 5
(Lima) Km,
biaya
tambahan per
Km
V. OKSIGEN PER 5
LITER/ MENIT
VI. LAIN-LAIN
 a. Nebulizer 10
b. Makan Minum 15
Pasien 7
c. Laundry/ Kg 15
d. Senam Hamil
e. Konsultasi 15
Kesehatan 15
- Gizi
- Kesling 75
f. Home Care 10
- Dalam Jam
Dinas
- Luar Jam
Dinas
VII. TARIF PARKIR
a. Parkir Motor 1
b. Parkir Mobil 2
VIII. LABORATORIUM
1. Mikrobiologi
a. BTA 30
( Mycobacteriu G
2. m
Tuberculosis ) 17
b. TCM ( Tes 17
Cepat 10
Molekuler ) 10
Imunologi 50
a. DBD ( Ig G+ Ig 20
M) 40
b. NS1 30
c. Golongan 95
3. Darah
d. Rhesus 30
e. HbsAg 30
f. Test 30
Kehamilan 25
g. Widal 2 ( dua ) 20
 set 25
h. Sifilis 25
i. Rapid Test 35
Antigen Covid- 25
19 15
4. Kimia Klinik
a. Asam Urat 70
b. Cholesterol 15
total 15
c. Cholesterol 15
HDL 10
d. Creatinin 10
e. Glukosa 15
5. f. SGOT
g. SGPT 15
h. Trigliserida 20
6. i. Ureum 20
j. HbA1C
Pemeriksaan
Hematologi
a. Darah Lengkap
b. Hemoglobin
c. Laju Endap
Darah (LED)
d. Jumlah
Leukosit
e. Waktu
Perdarahan
(BT)
f. Waktu
Pembekuan
(CT)
g. Jumlah
Trombosit
Urinalisis
a. Urine Rutin
b. Urin Lengkap
 Tinja

Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA

ACHIRUL SOEBAGJO
Lampiran III: Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Padamara tentang
Jenis-jenis Pelayanan di UPTD
Puskesmas Padamara
Nomor : 445.6.1-001 Tahun 2022
Tanggal : 2 Januari 2022

JADWAL PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS PADAMARA

A. Jadwal Pelayanan Rawat Jalan

Hari : Senin-Kamis pukul 07.30-14.00 WIB
Hari : Jumat, pukul 07.30-13.00 WIB (istirahat pukul 11.30-12.30 WIB)
Hari : Sabtu, pukul 07.30-13.00 WIB
B. Jadwal Pelayanan Loket pendaftaran
Hari : Senin-Kamis pukul 07.30-12.00 WIB
Hari : Jumat-Sabtu, pukul 07.30-11.00 WIB
C. Jadwal Pelayanan Persalinan,Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat (UGD)
Hari : Senin sampai Minggu buka 24 jam
D. Jadwal Pelayanan Imunisasi
a. Imunisasi bayi dan balita, setiap tanggal 22 Apabila tanggal 22 jatuh pada hari
minggu/ hari libur, maka pelayanan imunisasi diundur hari berikutnya.
b. Vaksinasi covid-19, setiap hari kerja ( menyesuaikan dengan keadaan stok
vaksin/ jadwal dari Dinas Kesehatan ).
E. Jadwal Pelayanan Prolanis
Untuk Pemeriksaan DM :Setiap hari Rabu Minggu Pertama
Untuk Pemeriksaan Hipertensi :Setiap hari Sabtu Minggu Pertama
Apabila jatuh di hari libur, maka jadwal prolanis dimajukan satu hari sebelumnya.

Ditetapkan di Purbalingga
pada tanggal 2 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS PADAMARA,

ACHIRUL SOEBAGJO