PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
Jalan Soekarno Hatta Nomor 47 Madiun, Kode Pos 63136 Jawa Timur
Telepon (0351) 464308
Website : https://puskesmasdemangan.madiunkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

NOMOR : 440– 401.103.2/ 01/2021
TENTANG
PERUBAHAN KEEMPAT ATAS
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
NOMOR : 440-401.103.2/1.01.01.001.008/01/2020
TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN,

Menimbang : a. bahwa sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama perlu

menyediakan pelayanan bagi masyarakat yang sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat
melalui proses pemberdayaan masyarakat ;
b. bahwa Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota
Madiun Nomor : 440-401.103.2/1.01.01.001.08/01/2020 tentang
Jenis Pelayanan pada UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
sudah tidak sesuai dengan kondisi saat ini, sehingga perlu
dilakukan perubahan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Demangan Kota Madiun tentang Perubahan Keempat atas
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun
Nomor : 440-401.103.2/1.01.01.001.008/01/2021 tentang Jenis
Pelayanan pada UPTD Puskesmas Demangan Kota Madiun ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan ;
 2

3. Permenkes Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2017 tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengubah Lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Demangan
Kota Madiun Nomor : 440-401.103.2/1.01.01.001.008/01/2020 tentang
Jenis Pelayanan sehingga keseluruhan berbunyi sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini ;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

 3

Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN

KOTA MADIUN

drg. PUSPITA SARI

Penata TK. I
NIP. 19820618 201001 2 023
TEMBUSAN :
Yth. 1. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun ;
2. Sdr. Unit terkait.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN
:
NOMOR : 440– 401.103.2/ /01/2021
TANGGAL : Januari 2021

PERUBAHAN KEEMPAT ATAS

JENIS PELAYANAN
PADA UPTD PUSKESMAS DEMANGAN KOTA MADIUN

I. PUSKESMAS INDUK
1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM :
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
b. Pelayanan Surat Sehat
c. Pelayanan ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) terkait COVID-19
2. PELAYANAN GAWAT DARURAT
3. PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT :
a. Pemeriksaan/pengobatan gigi dan mulut
b. Cabut Gigi
c. Tambal Gigi
d. Scaling/pembersihan Karang Gigi
e. Konsultasi Masalah Kesehatan Gigi dan Mulut
4. PELAYANAN KESEHATAN KIA & IMUNISASI :
a. Pemeriksaan kehamilan dan nifas
b. Pelayanan KB (IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom)
c. Kesehatan reproduksi
d. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS dan MTBM)
e. Asuhan pasca keguguran, wanita menopause, tumbuh kembang
balita
f. Imunisasi Dasar Lengkap (HB0,DPT-HB-HIB, Polio, Campak, BCG),
Imunisasi lanjutan DPT-HB-HIB & Campak Booster) dan TT
g. Pemeriksaan IVA/Papsmear
h. Konseling Calon Pengantin
5. PELAYANAN GIZI :
a. Konseling Gizi
b. Pemeriksaan Status Gizi
c. Pemberian PMT
6. PELAYANAN KEFARMASIAN :
a. Pelayanan Resep Dokter
 2

b. Pemberian Informasi Obat

7. PELAYANAN LABORATURIUM
a. Pemeriksaan Hematologi
1) Darah lengkap otomatis
2) Hemoglobin (Hb)
3) Golongan Darah dan Rhesus
b. Pemeriksaan Kimia Klinik
1) Gula Darah
2) Cholesterol
3) Asam Urat
4) Trigliserid
5) HBA1C
c. Pemeriksaan Imunologi

1) HbsAg 5) Syphilis
2) HCV (kualitatif) 6) Widal
3) HIV (kualitatif) 7) Tes Malaria Rapid
4) VDRL 8) Tes Kehamilan
d. Pemeriksaan Urinalisa
e. Pemeriksaan IMS
f. Pemeriksaan BTA
g. Pemeriksaan Parasitologi (Malaria Sediaan Darah)
h. Pemeriksaan Rapid Test COVID-19
8. PELAYANAN HIV / AIDS Arimbi :
a. Konseling pasien HIV,iMS
b. Kegiatan Mobile VCT di cafe dan karaoke
c. Penyuluhan di tingkat smp/sma wil puskesmas demangan
9. PELAYANAN TB Krisna Arimbi :
a. Konsultasi dan Pengobatan TB
b. Monitoring Post Pengobatan TB
c. Penanganan kasus TB RO
10. PELAYANAN SANITASI :
a. Konsultasi masalah kesehatan lingkungan dan penyakit berbasis
lingkungan.
b. Kunjungan rumah pasien dengan penyakit berbasis lingkungan.
c. Konsultasi pembuatan jamban sehat.
11. PELAYANAN UPAYA BERHENTI MEROKOK (UBM) Bimasena:
 3

a. Konseling berhenti merokok

b. Pemeriksaan kadar CO dalam tubuh.
12. PELAYANAN SANTUN LANSIA
a. Pelayanan kesehatan dasar
b. Pelayanan konsultasi Gizi
c. Pelayanan konsultasi kesehatan Gigi dan mulut
d. Pelayanan laboratorium : kolesterol, gula asam urat

A. PELAYANAN UKM ESSENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN

MASYARAKAT
1. PELAYANAN PROMKES TERMASUK UKS :
a. Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
b. Tatanan Sehat
c. Intervensi / penyuluhan
d. Pengembangan UKBM
e. Penyuluhan NAPZA
f. Pengembangan Desa Siaga Aktif
g. Promosi Kesehatan
h. Program Pengembangan
2. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN :
a. Penyehatan Air
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
c. Penyehatan Perumahan Sanitasi Dasar
d. Pembinaan Tempat-tempat Umum
e. Yankesling
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
3. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA bersifat UKM :
a. Kesehatan Ibu
b. Kesehatan Bayi
c. Kesehatan Anak balita dan Anak Prasekolah
d. Kesehatan Anak usia sekolah dan remaja
e. Pelayanan Kesehatan pada calon pengantin
f. Pelayanan KB
4. PELAYANAN GIZI YANG BERSIFAT UKM
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
b. Penaggulangan Gangguan Gizi
c. Pemantauan Status Gizi
 4

5. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT :

a. Imunisasi g. HIV/AIDS m. Typoid

b. Surveilans h. Hepatitis C n. Kecacingan
c. DBD i. Pneumonia o. Hepatitis B
d. TB j. Rabies p. Malaria
e. Kusta k. Leptospirosis q. Frambusia
f. IMS l. Diare r. PTM

6. PELAYANAN KEPERAWATAN KEMASYARAKATAN (PIS – PK) :

a. Kunjungan Rumah
b. Keperawatan kesehatan masyarakat untuk keluarga rawan (home care)
c. Pembinaan tingkat kemandirian keluarga

B. PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1. PELAYANAN KESEHATAN JIWA ;
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program jiwa
b. Penanganan ODGJ berat sesuai standar
c. Penanganan rujukan kasus jiwa ke RS spesialis
d. Kunjungan rumah pasien jiwa
2. PELAYANAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT :
a. Penyuluhan/pemeriksaan gigi mulut untuk PAUD/TK
b. Kunjungan ke posyandu
3. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER :
a. Pendataan penyehat tradisional yang memiliki ijin
b. Pembinaan ke penyehat tradisional
4. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA :
Pembinaan dan pengukuran kebugaran jasmani pada CJH dan anak sekolah.
5. PELAYANAN KESEHATAN INDERA :
Penanganan kasus mata dan telinga.
6. PELAYANAN KESEHATAN LANSIA :
Pelayanan kesehatan pada pralansia dan lansia usia ≥60 tahun.
7. PELAYANAN KESEHATAN KERJA :
Pelayanan konseling pada pekerja formal dan informal.
8. PELAYANAN KESEHATAN MATRA :
Pemeriksaan kesehatan untuk jemaah haji dan tersedianya Tim Reaksi
Cepat di Puskesmas.
 5

II. PUSKESMAS PEMBANTU

A. PUSKESMAS PEMBANTU TAMAN
1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM :
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
b. Pelayanan Surat Sehat
c. Pelayanan Gawat Darurat
2. PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT (HARI SENIN) :
a. Pemeriksaan/pengobatan gigi dan mulu
b. Tambal Gigi
c. Scaling/pembersihan Karang Gigi
d. Konsultasi Masalah Kesehatan Gigi dan Mulut
3. PELAYANAN KESEHATAN KIA & IMUNISASI :
a. Pemeriksaan kehamilan dan nifas
b. Pelayanan KB (IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom)
c. Kesehatan reproduksi
d. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS dan MTBM)
e. Asuhan pasca keguguran, wanita menopause, tumbuh kembang balita
f. Imunisasi Dasar Lengkap (HB0,DPT-HB-HIB, Polio, Campak, BCG),
Imunisasi lanjutan DPT-HB-HIB & Campak Booster)
g. Konseling Calon Pengantin
4. PELAYANAN KEFARMASIAN :
a. Pelayanan Resep Dokter
b. Pemberian Informasi Obat
5. PELAYANAN LABORATORIUM ( HARI RABU )
Pemeriksaan Gula Darah dan Tes Kehamilan

B. PUSKESMAS PEMBANTU PANDEAN

1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM :
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
b. Pelayanan Surat Sehat
c. Pelayanan Gawat Darurat

2. PELAYANAN KESEHATAN GIGI & MULUT (HARI RABU) :

a. Pemeriksaan/pengobatan gigi dan mulu
b. Tambal Gigi
c. Scaling/pembersihan Karang Gigi
 6

d. Konsultasi Masalah Kesehatan Gigi dan Mulut

3. PELAYANAN KESEHATAN KIA & IMUNISASI :
a. Pemeriksaan kehamilan dan nifas
b. Pelayanan KB (IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom)
c. Kesehatan reproduksi
d. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS dan MTBM)
e. Asuhan pasca keguguran, wanita menopause, tumbuh kembang balita
f. Imunisasi Dasar Lengkap (HB0,DPT-HB-HIB, Polio, Campak, BCG),
Imunisasi lanjutan DPT-HB-HIB & Campak Booster)
g. Konseling Calon Pengantin
4. PELAYANAN KEFARMASIAN :
a. Pelayanan Resep Dokter
b. Pemberian Informasi Obat
5. PELAYANAN LABORATORIUM ( HARI SELASA DAN KAMIS )
Pemeriksaan Gula Darah dan Tes Kehamilan

C. PUSKESMAS PEMBANTU JOSENAN

1. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM :
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
b. Pelayanan Surat Sehat
c. Pelayanan Gawat Darurat
2. PELAYANAN KESEHATAN KIA & IMUNISASI:
a. Pemeriksaan kehamilan dan nifas
b. Pelayanan KB (IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom)
c. Kesehatan reproduksi
d. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS dan MTBM)
e. Asuhan pasca keguguran, wanita menopause, tumbuh kembang balita
f. Imunisasi Dasar Lengkap (HB0,DPT-HB-HIB, Polio, Campak, BCG),
Imunisasi lanjutan DPT-HB-HIB & Campak Booster)
g. Konseling Calon Pengantin
3. PELAYANAN GIZI YANG BERSIFAT UKP :
a. Konseling Gizi
b. Pemeriksaan Status Gizi
4. PELAYANAN KEFARMASIAN :
a. Pelayanan Resep Dokter
b. Pemberian Informasi Obat
5. PELAYANAN LABORATURIUM ( HARI JUMAT)
 7

Pemeriksaan Gula Darah dan Tes Kehamilan