PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jln. Raya Cimulek Km 1 Desa Waluran Kec. Waluran Kode 43175
email: pkmwaluran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

NOMOR :440/ /KEP/35.07.103.102/2019

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

MENIMBANG : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan
dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat;
b. bahwa jenis-jenis pelayanan kesehatan dasar yang diberikan
oleh puskesmas sebagaimana dalam huruf a tersebut diatas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik;
3. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan dasar
Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : JENIS – JENIS PELAYANAN

KESATU : Jenis- Jenis Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas

Pujon sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.
KEDUA : Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang ada diharapkan
dapat menjawab kebutuhan masyarakat sesuai dengan
sumber daya yang tersedia di Puskesmas Pujon.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : WALURAN
Pada Tanggal : 31 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA
 LAMPIRAN I :KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WALURAN TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN
NOMOR :440/ /KEP/35.07.103.102/2019
TANGGAL :31 Januari 2019

JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS WALURAN

I. UKP
1. Poli Umum melayani:
a. Pelayanan kesehatan umum
b. Konseling kesehatan
c. Rujukan
d. Surat Sehat, surat sakit/dokter

2. Poli gigi melayani:

a. Pengobatan gigi dan mulut
b. Penambalan gigi
c. Pencabutan gigi
d. Scaling gigi
e. Konsultasi kesehatan gigi dan mulut

3. Poli KIA/KB melayani:

a. Pemeriksaan kehamilan, nifas, kasus ginekologi
b. Pelayanan KB : suntik, implant/susuk, kondom, pil, IUD
c. Deteksi dini tumbuh kembang balita
d. Pelayanan pengobatan anak/balita
e. Konsultasi:
1) Kesehatan calon pengantin
2) Kesehatan reproduksi remaja
3) Asuhan pasca keguguran
4) Konsultasi premenopause
5) Tumbuh kembang balita

4. Pelayanan Imunisasi melayani:

a. Imunisasi dasar pada bayi ( Polio, BCG, HB, DPT, Campak, DT dan TT)

5. Pelayanan Penunjang:
a. Pelayanan Laboratorium
1) Hematologi:
a) Darah lengkap
b) Hemoglobin
c) Lekosit
d) Hitung differensial
e) Laju endap darah
f) Eritrosit
g) Trombosit
h) Package cell volume
i) Evaluasi Hapusan Darah
j) Eosinofil
 k) Retikulosit
l) Masa pendarahan
m) Masa Pembekuan
n) Golongan Darah ABO
o) Malaria
2) Tes Lemak:
a) Cholesterol
3) Tes Gula:
a) Glukosa puasa
b) Glukosa jam pp
c) Glukosa sesaat
4) Tes Faeces:
a) Feaces Rutin
5) Tes sekret:
a) Preparat gram
b) Trichomonas
c) Candida
d) Go direk
6) Tes Imunologi:
a) Widal
7) Tes Urin:
a) Urin Lenkap
b) Tes Kehamilan
b. Pelayanan Konsultasi:
a) Konsultasi gizi
b) Sanitasi
c) P2M
d) UKS
c. Klinik Kesehatan Reproduksi dan IMS-HIV/AIDS
a) Konseling pra test IMS
b) Test lab IMS-HIV/AIDS
c) Konseling post test IMS-HIV/AIDS
d) Pengobatan
d. Poli Lansia
a) Pelayanan kesehatan umum
b) Konseling kesehatan
c) Rujukan
d) Surat Sehat, surat sakit/dokter
e. Pelayanan rawat Inap:
a) Pelayanan rawat inap berbasis Kesehatan Dasar
f. Pelayanan UGD:
a) Melayani UGD 24 jam dengan berbasis kesehatan dasar
g. Pelayanan Persalinan /PONED 24 Jam:
a) Puskesmas PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar)
II. UKM
1. UKM ESENSIAL
a) Program promosi Kesehatan
b) Program Kesehatan Lingkungan
c) Program Pencegahan dan pengendalian penyakit
d) Program Perkesmas
 e) Program KIA,KB masyarakat
f) Program Gizi Masyarakat
2. UKM PENGEMBANGAN ATAU INOVATIF
a) Program Jiwa
b) Program Tradisional Komplementer
c) Program Indera
d) Program Kesehatan Kerja
e) Program Gigi Masyarakat
f) Program Olah raga
g) Program Lansia

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jln. Raya Cimulek Km 1 DesaWaluran Kec. Waluran Kode 43175
email: pkmwaluran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

NOMOR :440/ /KEP/35.07.103.102/2019

TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI PUSKESMAS
WALURAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

MENIMBANG : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmassesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan Puskesmasberdasarkan analisiskesehatan
masyarakat;
b. bahwaagar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik, maka
perlu disusun kebijakan akses masyarakat terhadap
Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi
Puskesmasdengan indicator-indikator kinerja yang jelas;

MENGINGAT : 6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/Menkes/Per/I/2011 tentang Klinik;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 26/KEP/M.PAN/7/2003 tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/ Menkes/ SK/II/2004 tentang Kebijakan dasar
Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/ Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : JENIS – JENIS PELAYANAN

KESATU : Jenis- Jenis Pelayanan Kesehatan di UPTD Puskesmas

Pujon sebagaimana tersebut dalam lampiran surat
keputusan ini.
KEDUA : Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang ada diharapkan
 dapat menjawab kebutuhan masyarakat sesuai dengan
sumber daya yang tersedia di Puskesmas Pujon.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : WALURAN
Pada Tanggal : 31 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jln. Raya Cimulek Km 1 DesaWaluran Kec. Waluran Kode 43175
email: pkmwaluran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

NOMOR :440/ /KEP/35.07.103.102/2019

TENTANG
STRATEGI KOMUNIKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

MENIMBANG : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a,
dipandang perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Waluran

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun
2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri, Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
38 Tahun 2012 tentang Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik;
8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Nomor 81 tahun 2015 tentang Pelaksanaan Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Nomor 12.1 Tahun 2015 tentang Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : STRATEGI KOMUNIKASI

KESATU : Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat di wilayah kerja

UPTD Puskesmas Waluran dilaksanakan dengan cara rapat
pertemuan, Musyawarah Masyarakat Desa, pemakaian teknologi,
kotak saran, survey kuisioner keluhan langsung dan Komunikasi
lewat telepon.
KEDUA : Untuk pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dilaksanakan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Waluran beserta petugas..
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dalam kemudian hari ada kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : WALURAN
Pada Tanggal : 31 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jln. Raya Cimulek Km 1 DesaWaluran Kec. Waluran Kode 43175
email: pkmwaluran@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

NOMOR :440/ /KEP/35.07.103.102/2019

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS WALURAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan

tingkat Puskesmas pada UPTD Puskesmas Waluran
dipandang perlu menetapkan Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas pada UPTD Puskesmas Waluran.
b. Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan perencanaan
tingkat Puskesmas dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Waluran.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur.
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional.
4. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
5. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota.
6. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 01 Tahun2012
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD).
7. Peraturan Bupati Dompu Nomor 10 Tahun 2014 tentang
Pedoman Penyalenggaraan Pelayanan Publik.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA

UPTD PUSKESMAS WALURAN

KESATU : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD

Puskesmas Waluran sebagaimana tercantum pada lampiran
Keputusan ini ;
KEDUA : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPTD
Puskesmas Waluran.
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusnan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Menyusun profil dan laporan tahunan
4. Menyusun SPM dan MDGs
Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai;

KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki

sebagai mana mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : WALURAN
Pada Tanggal : 31 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA

Tembusan : Disampaikan kepada yth.;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung di Tulungagung.
2. Arsip.
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS WALURAN
TENTANG TIM PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS UPTD
PUSKESMAS WALURAN
NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2019
TANGGAL : 31 JANUARI 2019

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS WALURAN

KETUA :
SEKRETARIS :
ANGGOTA :

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS WALURAN
NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI
1 Menyusun Dokumen perencanaan Menyusun Profil dan Laporan Tahunan
(RUK dan RPK) Puskesmas Puskesmas Waluran.
Waluran
2 Melaksanakan Tahapan-tahapan Menyusun SPM dan MDGs
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3 Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KAUPTD Ka.UPTD/Ketua Tim
Puskesmas Waluran Perencanaan
atau Ketua Tim.
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus
Pembahasan : pembahasan bisa
NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
a. Persiapan Lokakarya dipilih salah satu atau
Penyusunan RUK beberapa agenda
b. Penjelasan Tahapan- tergantung alokasi
Tahapan Perencanaan waktu yang tersedia.
Tingkat Puskesmas
(Tahap Persiapan,
Analisis Data,
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK).
c. Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4 Pembahasan (sesuai Ketua Tim PTP
Fokus pembahasan
diatas)
5 Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6 Penutup Moderator

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

SUHENDA
NIP.