CARA MENDAPATKAN UMPAN BALIK PEMBAHASAN DAN RTL

DAFTAR No. Dokumen : 440/…./…../…./2019

TILIK No. Revisi :

Tanggal Terbit : 2 Januari 2019

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS SUHEDA, SKM.MM

WALURAN NIP. 19860313 198903 1 005

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas Penanggungjawab prasarana

mempersiapkan ceklist pemantauan
pemeliharaan prasarana yang telah
tersedia
2. Apakah Petugas Penanggungjawab prasarana
memberikan form pemantauan
pemeliharaan prasarana kepada pelaksana
ditiap ruangan
3. Apakah Petugas Pelaksana pemeliharaan di tiap
ruang memantau prasarana Puskesmas
apakah dalam kondisi baik atau tidak?
4. Apakah Petugas jika prasarana dalam kondisi baik
maka diisikan di ceklist dan dikumpulkan
rutin laporan kepada PJ Pemeliharaan
Prasarana?
5. Apakah Petugas jika dalam pemeriksaan terdapat
kerusakan maka dilaporkan ke unit
administrasi untuk diajukan anggaran
perbaikan, atau diajukan di perencanaan
anggaran?
6. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan
pemeliharaan sarana/gedung kepada
Kepala Puskesmas?
7. Apakah Apakah Petugas Penanggungjawab
prasarana memonitoring apakah sudah
ada tindak lanjut perbaikan atau
pemeliharaan tiap bulannya?
8. Apakah Petugas Pemeliharaan Service/ Perawatan
ringan Prasarana
9. Apakah Petugas Penanggungjawab pemeliharaan
prasarana mempersiapkan ceklist
pemantauan pemeliharaan untuk servis
prasarana yang telah tersedia?
10. Apakah Apakah Petugas Penanggungjawab
pemeliharaan prasarana memonitoring alat
apa saja yang harus di service sesuai
dengan jadwal tiap bulannya?

JUMLAH
Compliance rate (CR) : ……………………………%

Waluran……

Pelaksana/Auditor

(…………………………)