PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No. 53 Email:sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

NOMOR 188.4/ / 405.10.24/ 2017

TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa, Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan merupakan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat;

b. bahwa, penyelenggaraan program maupun pelayanan di

Puskesmas harus mencerminkan kebutuhan dan harapan
masyarakat;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu
dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan
menetapkannya dalam suatu Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG TENTANG

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KESATU : Identifikasi terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat dilakukan

berdasarkan hasil kegiatan survei kebutuhan dan harapan, hasil
Survei Mawas Diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
maupun berdasarkan hasil pengelolaan input dari masyarakat;

KEDUA : Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat harus tercermin

dalam penyelenggaraan maupun peluang untuk pengembangan dan
peningkatan program maupun pelayanan di Puskesmas;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/........./405.09.../2016
TANGGAL :

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

A. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

1. UNIT RAWAT JALAN (URJ)
a. Ruang pendaftaran dan rekam medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum melayani :
1) Pelayanan kesehatan dasar
2) Pelayanan kesehatan jiwa
3) Konsultasi dan konseling kesehatan
4) Rujukan rawat jalan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
5) Pembuatan surat keterangan sehat
c. Ruang kesehatan gigi dan mulut melayani :
1) Pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut
2) Penambalan gigi
3) Pencabutan gigi
4) Scaling gigi
5) Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
d. Ruang kesehatan ibu, KB, anak dan imunisasi melayani :
1) Pemeriksaan kehamilan dan nifas
2) Konsultasi kesehatan calon pengantin
3) Konsultasi kesehatan reproduksi remaja
4) Asuhan pasca keguguran
5) Wanita menopause
6) Pelayanan KB : suntik, implant/susuk, kondom, pil, IUD
7) Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan pada bayi dan anak
8) Imunisasi ibu hamil, neonatus, bayi dan balita
9) Tindik telinga bayi
10) Rujukan kesehatan ibu dan anak
e. Ruang TB Paru
f. Ruang gizi melayani:
1) Konsultasi dan konseling gizi
2) Deteksi dini tumbuh kembang balita
g. Klinik Laktasi
 h. Laboratorium 24 jam
1) Pemeriksaan darah lengkap (DL)
2) Pemeriksaan urine lengkap (UL)
3) Pemeriksaan kimia darah
4) Pemeriksaan golongan darah
5) Pemeriksaan BTA sputum
i. Pemeriksaan EKG
j. Ruang Farmasi 24 jam
1) Penerimaan resep dokter
2) Pelayanan obat
3) Konsultasi efek samping obat

2. RUANG GAWAT DARURAT 24 JAM

a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
b. Tindakan medis kecil dan sedang

3. RUJUKAN

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Upaya Kesehatan Essensial
a. Upaya Promosi Kesehatan (Promkes) termasuk UKS
b. Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling)
c. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
d. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) mencakup :
1) Program Imunisasi
2) Program P2 TBC
3) Program P2 Kusta
4) Program P2 HIV/AIDS
5) Program P2 DBD
6) Program P2 Diare
7) Program P2 ISPA
8) Program Surveilans

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
b. Upaya Kesehatan Jiwa
c. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
 d. Upaya Kesehatan Tradisional Komplementer
e. Upaya Kesehatan Olahraga
f. Upaya Kesehatan Indera
g. Upaya Kesehatan Lansia
h. Upaya Kesehatan Kerja

I. Jadual Pelayanan
 Pelayanan Umum : setiap hari kerja
 Pelayanan Gigi : setiap hari kerja
 Pelayanan KIA-KB
a. Pemeriksaan kehamilan : setiap hari kerja
b. Pelayanan KIA : setiap hari kerja
c. Pelayanan KB : setiap hari kerja
d. Pasang-buka implant (IUD) : hari Selasa s/d Kamis
e. Kelas ibu hamil : setiap hari Rabu
 Pelayanan Imunisasi : setiap tanggal 23 dan 24
 Pelayanan Kefarmasian : setiap hari kerja
 Pelayanan Laboratorium : setiap hari kerja
 Pelayanan Rawat Inap : setiap hari (Senin – Minggu)
 UGD 24 jam : setiap hari (Senin – Minggu)
 Pelayanan persalinan : setiap hari (Senin – Minggu)
 Pelayanan Ambulan : setiap hari (Senin – Minggu)

II. Jam Pelayanan

 Pelayanan loket pendaftaran dan rawat jalan :
 Senin – Kamis : 07.30 – 12.30 WIB
 Jum’at : 07.30 – 10.30 WIB
 Sabtu : 07.30 – 12.00 WIB
 Minggu : tutup
 Pelayanan UGD, rawat inap, persalinan dan ambulan
 Senin – Minggu : 24 jam

III. Persyaratan Pelayanan

 Persyaratan rawat jalan
1. Membawa kartu berobat
a. Membawa kartu ASKES bagi pengguna layanan ASKES.
 b. Membawa kartu JAMKESMAS bagi pengguna layanan
JAMKESMAS.
c. Membawa kartu JAMKESMASDA bagi pengguna layanan
JAMKESMASDA.
d. Membawa Kartu Jaminan Kesehatan Perusahaan bagi pengguna
layanan perusahaan.
e. Membawa kartu pengenal lain, misalnnya Kartu Tanda Penduduk
(KTP).
2. Setiap pelanggan menunggu di ruang tunggu Puskesmas untuk dipanggil
sesuai dengan urutan rekam medik.

 Persyaratan rawat inap

1. Pengguna layanan JAMKESMAS
a. Foto copy kartu JAMKESMAS 3 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 3 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 3 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan domisili
dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESMAS tidak sama dengan nama di KTP,
maka menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala desa.
2. Pengguna layanan Surat Pernyataan Miskin (SPM)
a. Foto copy SPM dari Bupati (beserta aslinya) 5 lembar.
b. Foto copy pengantar dari kecamatan besrta aslinya 5 lembar.
c. Surat pernyataan warga miskin dari kecamatan beserta aslinya 5
lembar.
d. Foto copy KTP 5 lembar.
e. Foto copy KK 5 lembar.
f. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan domisili
dari kepala desa.
g. Jika nama di kartu JAMKESMAS tidak sama dengan nama di KTP,
maka menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala desa.
3. Pengguna layanan JAMKESMASDA
a. Foto copy kartu JAMKESMASDA 5 lembar.
b. Foto copy kartu KTP 5 lembar.
c. Foto copy kartu Kartu Keluarga (KK) 5 lembar
d. Jika tidak mempunyai KTP, bisa menggunakan kaeterangan domisili
dari kepala desa.
e. Jika nama di kartu JAMKESMASDA tidak sama dengan nama di
KTP, maka menyertakan surat keterangan beda nama dari kepala
desa.

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/........./405.09.../2016
 TANGGAL :

JENIS UPAYA DI PUSKESMAS …………………………..

I. Upaya Kesehatan Essensial

A. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
B. Upaya Kesehatan Lingkungan
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
C. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

II. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

F. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
G. Upaya Kesehatan Sekolah
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
H. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
I. Upaya Kesehatan Kerja
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
J. Upaya Kesehatan Olah Raga
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
K. Upaya Kesehatan Jiwa
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
L. Upaya Usia Lanjut
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
M. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.