PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No. 53 Email:sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

NOMOR 188.4/ / 405.10.24/ 2017

TENTANG
JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
YANG DISELENGGARAKAN DI UPT PUSKESMAS SAMPUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa, Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja dengan
melaksanakan pelayanan kesehatan dasar yang terdiri dari
upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan
masyarakat;

b. bahwa, dalam rangka mewujudkan pelaksanaan pelayanan yang

berdaya guna, transparan, akuntabel, serta efektif dan efisien
perlu penetapan jenis pelayanan dan program/ kegiatan oleh
Puskesmas;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas perlu
ditetapkan jenis-jenis pelayanan maupun upaya yang
diselenggarakan di Puskesmas yang dituangkan dalam suatu
surat keputusan Kepala Puskesma;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46

tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;

6. Peraturan Bupati Ponorogo Nomor 55 tahun 2008 tentang

Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Ponorogo ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG TENTANG

JENIS PELAYANAN DAN UPAYA YANG DISELENGGARAKAN DI
UPT PUSKESMAS SAMPUNG

KESATU : Jenis pelayanan dan upaya yang diselenggarakan di UPT

Puskesmas sampung sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tertuang dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;

KEDUA : Jenis pelayanan dan upaya yang disediakan di UPT Puskesmas

dapat berubah sesuai dengan perubahan kebutuhan dan harapan
masyarakat;

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 05 Januari 2017
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian
hari terdapat
KEPALA UPT perubahan
PUSKESMASakan diadakan
SAMPUNG
perubahan sebagaimana mestinya.

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188.4/ /405.10.24/2017
TANGGAL : 05 Januari 2017

JENIS PELAYANAN KESEHATAN

A. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

1. UNIT RAWAT JALAN (URJ)
a. Ruang pendaftaran dan rekam medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum melayani :
1) Pelayanan kesehatan dasar
2) Pelayanan kesehatan jiwa
3) Konsultasi dan konseling kesehatan
4) Rujukan rawat jalan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
5) Pembuatan surat keterangan sehat
c. Ruang kesehatan gigi dan mulut melayani :
1) Pemeriksaan dan pengobatan gigi dan mulut
2) Penambalan gigi
3) Pencabutan gigi
4) Scaling gigi
5) Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
d. Ruang kesehatan ibu, KB, anak dan imunisasi melayani :
1) Pemeriksaan kehamilan dan nifas
2) Konsultasi kesehatan calon pengantin
3) Konsultasi kesehatan reproduksi remaja
4) Asuhan pasca keguguran
5) Wanita menopause
6) Pelayanan KB : suntik, implant/susuk, kondom, pil, IUD
7) Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan pada bayi dan anak
8) Imunisasi ibu hamil, neonatus, bayi dan balita
9) Tindik telinga bayi
10) Rujukan kesehatan ibu dan anak
e. Ruang TB Paru
f. Ruang gizi melayani:
1) Konsultasi dan konseling gizi
2) Deteksi dini tumbuh kembang balita
g. Laboratorium
 1) Pemeriksaan darah lengkap (DL)
2) Pemeriksaan urine lengkap (UL)
3) Pemeriksaan kimia darah
4) Pemeriksaan golongan darah
5) Pemeriksaan BTA sputum
h. Pemeriksaan EKG
i. Ruang Farmasi
1) Penerimaan resep dokter
2) Pelayanan obat
3) Konsultasi efek samping obat

2. RUANG GAWAT DARURAT 24 JAM

a. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
b. Tindakan medis kecil dan sedang

3. RUJUKAN

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Upaya Kesehatan Essensial
a. Upaya Promosi Kesehatan (Promkes) termasuk UKS
b. Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling)
c. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
d. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) serta Keluarga Berencana (KB)
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) mencakup :
1) Program Imunisasi
2) Program P2 TBC
3) Program P2 Kusta
4) Program P2 HIV/AIDS
5) Program P2 DBD
6) Program P2 Diare
7) Program P2 ISPA
8) Program Surveilans

2. Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
b. Upaya Kesehatan Jiwa
c. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
d. Upaya Kesehatan Tradisional Komplementer
e. Upaya Kesehatan Olahraga
f. Upaya Kesehatan Indera
g. Upaya Kesehatan Lansia
h. Upaya Kesehatan Kerja

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007

LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/ /405.10.24/2017
 TANGGAL : 05 Januari 2017

JENIS UPAYA DI PUSKESMAS …………………………..

I. Upaya Kesehatan Essensial

A. Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
B. Upaya Kesehatan Lingkungan
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
C. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

II. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

F. Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
G. Upaya Kesehatan Sekolah
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
H. Upaya Kesehatan Indera (mata dan telinga)
 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
I. Upaya Kesehatan Kerja
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
J. Upaya Kesehatan Olah Raga
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
K. Upaya Kesehatan Jiwa
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
L. Upaya Usia Lanjut
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
M. Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP.