PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No.53 Sampung Email:sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454
EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS
DI UNIT PELAYANAN FARMASI
Petugas yang dinilai:
Auditorium :
Tanggal :

No Kriteria penilaian Keterangan Evaluasi Tindak

. Ya Tidak Lanjut
I. Kepatuhan petugas dalam melakukan identifikasi pasien
Apakah petugas selalu
melakukan identifikasi
pada setiap pasien
yang dilayani?
II. Kepatuhan petugas dalam pemberian informasi kepada pasien
Apakah petugas selalu
memberikan informasi
kepada setiap pasien
mengenai dosis
obat,cara minum
obat,cara
penyimpanan obat
yang benar?
III. Kepatuhan petugas dalam pelabelan obat
Apakah petugas selalu
memberikan label
pada setiap obat yang
diberikan kepada
pasien?
IV. Kepatuhan petugas dalam tertib administrasi
Apakah petugas tertib
dalam penyimpanan
resep setiap
bulannya?

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sampung

SUPRIJATNO
Penata Tk.I
NIP.19640711 198703 1 007