PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMPUNG
Jl.Raya Sampung No. 53 Email:sampung.pkm@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63454

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

NOMOR 188.4/ / 405.10.24/ 2017

TENTANG
INDIKATOR KINERJA DI UPT PUSKESMAS SAMPUNG

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG,

Menimbang : a. bahwa, peningkatan kinerja Puskesmas harus dilakukan secara

berkesinambungan;

b. bahwa, sebagai tolok ukur upaya perbaikan kinerja, Puskesmas

perlu menyusun sasaran/ indicator perbaikan mutu dan kinerja;

c. bahwa, sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas,

Puskesmas perlu menetapkan kinerja dan menuangkannya
dalam suatu keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2015
tentang Pedoman Evaluasi Kinerja Penyelenggara Pelayanan
Publik;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG TENTANG

INDIKATOR KINERJA DI UPT PUSKESMAS SAMPUNG

KESATU : Indikator kinerja Puskesmas selengkapnya dituangkan dalam

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS SAMPUNG

SUPRIJATNO,AMd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19640711 198703 1 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :188.4/ /405.10.24/2017
TANGGAL :

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS SAMPUNG

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

NO JENIS KEGIATAN TARGET

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL  

  A PROMOSI KESEHATAN  
    1 PENGEMBANGAN DESA SIAGA  
      a Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 95%
    2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS  
      a Pengkajian PHBS pada Tatanan Rumah Tangga  
        1) Rumah Tangga dikaji 20%
        2) Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 53%
      b Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada  
        1) Kelompok Rumah Tangga 6
        2) Institusi Pendidikan (Sekolah) 2
        3) Institusi Sarana Kesehatan 2
        4) Institusi TTU 2
        5) Institusi tempat kerja 2
        6) Institus Pesantren 42%
3 PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA
     
MASYARAKAT (UKBM)
      a Posyandu Purnama Mandiri (PURI) 68%
    4 Penyuluhan NAPZA 22%
  B KESEHATAN LIGKUNGAN  
    1 Penyehatan Air  
      a Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 90%
      b Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan  82%
c Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses
      84%
terhadap SAB
    2 Penyehatan Makanan dan Minuman  
      a Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 97%
b Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi
      77%
syarat kesehatan
    3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  
      a Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 93%
      b Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 88%
    4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  
      a Pembinaan sarana tempat-tempat umum 92%
      b Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat kesehatan 86%
5 Klinik Sanitasi
a Klinik sanitasi
Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak
b
lanjut yang diperlukan
    6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )  
a Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses
      terhadap jamban 75%

b Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open

      75%
Defecation Free)
      c Jumlah jamban Sehat 81%
      d Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 60%
  C UPAYA PERBAIKAN GIZI  
    1 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT   
a Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada bayi diatas 6
      85%
bulan
b
      Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada Balita 2 kali 90%
per tahun
      c Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 85%
    2 PENANGANAN GANGGUAN GIZI  
      a Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100%
      b MP-ASI pada anak usia 6-24 bulan 100%
      c Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk 100%
d Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam
      90%
beryodium
    3 PEMANTAUAN STATUS GIZI  
      a Desa bebas rawan gizi. 80%
      b Balita naik berat badannya (N/D) 60%
      c Persentase Balita yang ditimbang berat badannya 77%
D KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
   
BERENCANA
    1 Kesehatan Ibu  
a Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk
      88%
kunjungan lengkap (K4)
b Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
      berkompeten 95%

      c Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95%

      d Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani 80%
    2 Kesehatan Bayi  
      a Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani 80%
      b Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) 95%
      c Pelayanan Bayi Paripurna 96%
    3 Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah  
      a Pelayanan kesehatan anak Balita   83%
      b Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 79%
    4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  
      a Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya  
        1)  Murid kelas I SD/MI 100%
        2)  Murid kelas VII SMP/MTs 87,5%
        3)  Murid kelas X SMS/MA 87,5%
      b Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan  
        1)  Murid SD/MI 10%
        2)  Murid SMP/MTs 10%
        3)  Murid SMA/MA 10%
      c Cakupan pelayanan kesehatan remaja 66%
    5 Pelayanan Keluarga Berencana  
      a KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 75%
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
   
MENULAR
    1 DIARE  
      a Cakupan pelayanan diare balita 100%
    2 ISPA  
      a Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100%
    3 KUSTA  
      a RFT Rate penderita PB >95%
      b RFT Rate penderita MB >90%
    4 TB PARU  
      a Penemuan suspect penderita TB 100%
      b Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB 10%
      c Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90%
    5 Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS  
      a Pasien HIV yang di screening TB 100%
      b Ibu hamil yang di test HIV 100%
    6 Demam Berdarah Dengue (DBD)  
      a Penderita DBD ditangani 100%
      b Angka Bebas Jentik ( ABJ)  >95%
      c Cakupan PE 100%
    7 MALARIA  
Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan
      a 100%
Sediaan Darah (SD)
 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar
      b 100%
(ACT)
      c Penderita positif malaria yang di Follow up 100%
    8 Pelayanan Imunisasi*)  
      a Imunisasi KAP = Boster BATITA 91,5%
      b UCI Desa 90%
      c Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
      d Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 95%
      e Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 95%
      f Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) 95%
      g Imunisasi T2 plus bumil (15-49 tahun) 95%
    9 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi)
a Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
      85%
waktu
      b Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) 100%
      c Laporan C1 (campak) yang tepat waktu >80%
      d Kelengkapan Laporan C1 (campak) 100%
      e Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu 95%
      f Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 95%
g Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi <
      100%
24 jam
II UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN  
  F UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
    1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina 100%
Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya
    2 55%
sesuai standar
  G UPAYA KESEHATAN INDERA  
    1 Upaya Kesehatan Mata/pencegahan kebutaan
Penemuan kasus di masyarakat dan Puskesmas,
      a 90%
melalui pemeriksaan visus/refraksi
      b Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 90%
      c Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun 35%
      d Pelayanan rujukan mata 10%
2 Upaya Kesehatan Telinga/Pencegahan Gangguan
   
Pendengaran
a Penemuan kasus sulit dan rujukan spesialis di
      10%
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
      b Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas 45%
  H KESEHATAN JIWA
    1 Cakupan Bebas Pasung 80 %

    2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat 40%

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke
    20%
RS/spesialis
 4 Deteksi dini dan penenganan kasus jiwa (gangguan perilaku,
    gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah Napza dll) 40%
yang datang berobat ke Puskesmas

  I KESEHATAN OLAH RAGA

    1 Pembinaan Kelompok Kesehatan Olah Raga 15%

    2 Pelayanan Kesehatan Olah Raga 15%

    3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 60%

  J Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
    1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu 35%
    2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 100%
    3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI 100%
    4 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 35%
  K Perawatan Kesehatan masyarakat
    1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 70%
  L Bina Kesehatan Tradisional
    1 Pembinaan fasilitas pelayanan penyehat tradisional 50%
  M Bina Kesehatan Kerja  
    1 Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan 90%
  N PROMOSI KESEHATAN  
    1 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS  
a Institusi pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan
      70% (67%)
Klasifikasi IV)
b Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi
      70% (100%)
Kesehatan Klasifikasi IV)
c Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yang dikaji (TTU
      60% (62%)
Klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja
      d 60% (47%)
Klasifikasi IV)
e Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok
      70% (27%)
Pesantren Klasifikasi IV)
    2 PENGEMBANGAN UKBM  
      a Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri 95%
      b Polindes Purnama, Mandiri 85%
      c UKK Madya, Purnama, Mandiri 27%
      d Poskestren Madya, Purnama, Mandiri 27%

2. Upaya Kesehatan Perseorangan

TARGET
NO JENIS KEGIATAN
(%)
I UPAYA PENGOBATAN  
  A Pengobatan
     1 Visite Rate  35%
    2 CONTACT RATE 1.25
  B Pemeriksaan Laboratorium*)  
    1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%
    2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 100%
    3 Pemeriksaan test kehamilan 100%
    4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB 75%
    5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil 75%
II UPAYA PENGEMBANGAN  
  C Pojok Gizi  
    1 Kunjungan Pojok Gizi 80%
  D Klinik sanitasi  
    1 Klinik sanitasi 50%
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/ tindak lanjut yang
    diperlukan 100%

  E Rawat Inap  

    1 BOR dengan tempat tidur 60%

      a Jumlah TT :  

      b Jumlah Hari Rawat :  

      c Jumlah Pasien :  

  F Pelayanan PONED  

    1 Pelayanan maternal risti/ komplikasi 80%

    2 Pelayanan neonatal risti/ komplikasi 80%

3. Administrasi dan Manajemen Puskesmas

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL
NILAI=4 NILAI=7 NILAI = 10
I MENAJEMEN OPERASIONAL  
1 Membuat data pencapaian kegiatan Sebagian Sebagian Semuanya
  (<5program ) (5-6 program ) ( 7 program )
pokok tahun lalu dan visual
2 Menyusun RUK melalui analisis dan Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruh
  perumusan masalah berdasarkan ada analisis ada analisis ada analisis
prioritas perumusan perumusan perumusan
3 Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
Menyusun RPK secara terinci dan
  sebagian kecil sebagian semuanya
lengkap
besar
4 Melaksanakan mini lokakarya < 5 kali / tahun 5-8 kali/ tahun 9-12 kali /
 
bulanan tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya < 2 kali/ tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun
 
tribulanan (lintas sektor)
6 Membuat dan mengirimkan laporan < 6 kali/ tahun 6-9 kali / tahun 10-12
 
bulanan ke Kabupaten tepat waktu kali/tahun
7 Membuat data 10 penyakit < 6 kali/ tahun 6-8 kali / tahun 9-12 kali/tahun
 
terbanyak setiap bulan
8 Visualisasi data 10 penyakit < 5 Program 5-6 program >7 program
 
potensila KLB
 9 Analisis data 10 penyakit potensial < 5 Program 5-6 program >7 program
 
KLB
10 Membuat peta daerah rawan < 1 macam 2 macam > 3 macam
 
bencana bencana bencana bencana
II MENAJEMEN SUMBER DAYA  
D MANAJEMEN SUMBER DAYA
   
MANUSIA
1 Membuat daftar atau catatan tdk ada ada ada lengkap
   
kepegawaian petugas
2 Membuat uraian tugas dan tdk ada ada ada lengkap
   
tanggung jawab setiap pertugas
3 Membuat rencana kerja tdk ada ada ada lengkap
bulanan bagi setiap petugas
   
sesuai dengan tugas
wewenang tanggung jawab
4 Membuat penilaian DP3 tepat Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
waktu besar petugas
   
petugas tdk petugas tdk petugas tdk
dibuat dibuat dibuat
5 Membuat monitoring mutasi tdk ada Ada, tdk Ada Lengkap
   
kepegawaian Lengkap
6 Membuat daftar jabatan tdk ada Ada, tdk Ada Lengkap
   
pegawai Lengkap
7 Membuat daftar jenis pelatihan Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
stuktural dan fungsional yang besar petugas petugas
   
pernah diikuti oleh tenaga petugas
kesehatan
8 Membuat daftar ijin praktek Ada, beberapa Ada, sebagian Ada, seluruh
    atau ijin kerja bagi tenaga besar petugas petugas
kesehatan tertentu petugas
MANAJEMEN PENGELOLAAN
  F  
BARANG
1 Petugas Pengelola barang/ Belum ada Ada petugas Ada petugas
aset tapi khusus
   
merangkap tgs
lain
2 Perencanaan Kebutuhan & Perencanaan sudah dibuat semua
pemeliharaan barang unit belum sebagian kebutuhan
    sdh dibuat dlm

perencanaan
3 Membuat data aset di masing- Belum ada Ada sebagian Ada seluruh
    masing ruangan ruangan ruangan
4 Pencatatan data penerimaan Belum dibuat dibuat & dibuat &
    barang dan stok barang tidak diwaskat sdh diwaskat
5 Melaksanakan sistem Belum dibuat Sdh dibuat Lap.rutin ke
    penyimpanan barang/ aset blm rutin pemkab 2 x 1
Thn
  A MENAJEMEN ALAT KESEHATAN  
1 Membuat Kartu inventaris dan < 60 % ruang 60 - 70 % 80 - 100 %
    menempatkan di masing- ruang ruang
masing ruangan
Melakukan Updating daftar > 1 tahun 1 tahun 6 bulan
    2
inventarisasi
Melaksanakan perawatan alat > 3 tahun 3 bulan setiap bulan
    3
kesehatan
Melaporkan fungsi dan kondisi 1 tahun 3 x / tahun 12 x / tahun
    4
alat kesehatan
    5 Melaporkan seluruh > 1tahun 1 x tahun 6 bulan sekali
 inventarisasi alat kesehatan
MENEJEMEN PELAYANAN
  B  
KEFARMASIAN
Kelengkapan Administrasi di
    1  
Apotik
a Penilaian Administarasi < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
     
Resep
Kelengkapan Penulisan
        -  
Resep
        - Nomor Urut Resep  
        - Kop Puskesmas  
        - Nama Dokter  
Tanggal Penulisan
        -  
Resep
        - Nama Pasien  
        - Umur  
- Resep sudah disimpan
selama 3 tahun dengan
         
tertib dan sesuai dengan
nomor, tanggal
b Buku catatan lengkap < 2 tahun 2 item lengkap 3 item lengkap
      harian pemakai obat (buku
lidi)
- Rekap resep / obat
        sesuai tanggal, no urut  
resep dan nama pasien
Dijumlah perhari dan
        -  
perbulan
        - Tanggal mutasi terakhir  
c Buku Catatan Penerimaan Tidak 1 item 2 item lengkap
      & pemakaian sisa obat terpenuhi terpenuhi
apotik sesuai semua
Ada buku catatan sisa
        - obat sesuai mutasi  
terakhir
Data sudah betul dan
        -  
akurat
< 3 item 3 item 4 item lengkap
      d LPLPO Apotik
lengkap terpenuhi
        - Kelengkapan LPLPO :  
- Tanggal dan bulan
LPLPO Apotik, LPLPO
         
Posyandu, LPLPO
Pusling
- Nama / Jenis obat
        sesuai dengan  
persedian di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke
Gudang Puskesmas
         
secara teratur serta
diarsipkan
- Kelengkapan tanda
tangan Dokter
         
Puskesmas Pengelola,
Pengelola Obat
Puskesmas, Pengelola
        -  
Apotik
 Tdk Terpenuhi 1 item 2 item lengkap
      e Buku Catatan Harian : terpenuhi
semua
- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan
         
pemakian obat pusling
dan Posyandu
Pengisian data sudah
        -  
betul dan akurat
Buku Resep Jenis Resep < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
      f
Gratis / Bayar / Askes lengkap
        - Resep Gratis  
        - Resep Bayar  
        - Resep Askes  
Penataan obat di ruang
    2  
peracikan/Apotik
a Etiket / label pada tempat Tidak lengkap kurang lengkap &
      penyimpanan obat lengkap lengkap Tertib
dan tertib
< 3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
      b Sistematika
lengkap
- Obat disimpan dengan
        sistematika tertentu  
sesuai dengan abjad
Sesuai dengan jenis
        -  
sediaan
Obat diatur sesuai
        - dengan sistem FIFO  
dan FEFO
Penyimpanan teratur
        -  
dan bersih
Persyaratan tempat < 3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
      c
penyimpanan lengkap
Luas dan volume obat
        - yang disimpan sudah  
sesuai
Adanya cahaya yang
        -  
masuk
        - Temperatur ruangan  
        - Kelembaban tertentu  
        - Ruangan terkunci  
Kelengkapan Sarana di < 3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
    3
Apotik lengkap
      - Jumlah rak, lemari obat  
Jumlah meja, kursi di
      -  
Apotik
Jumlah pastik obat, kertas
      -  
puyer, etiket
Jumlah tempat sampah,
      -  
dan alat kebersihan
    4 Pelayanan Obat di Apotik  
< 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
      - Pelayanan Resep
lengkap
Resep terlayani semua
      -  
sesuai protap
      - Selalu membersihkan mortil  
 dan stamfer setelah
meracik obat
Menulis etika sesuai
      -  
ketentuan
< 7 item 7 item lengkap 10 item
    5 Penyerahan Obat
lengkap lengkap
Dengan memberikan
      -  
informasi kepada pasien
      - Cara pemakian  
      - Cara penyimpanan  
Bila tersisa boleh disimpan
      -  
atau tidak
Bila lupa minum obat apa
      -  
yang harus dilakukan
Bila terjadi efek samping
      -  
apa yang harus dilakukan
Bila ada perubahan pada
      - obat apa yang harus  
dilakukan
Cara penggunaan antibiotik
      -  
( penjelasan )
Cara penggunaan
      -  
antihistamin
- Bila obat merupakan sirup
      kering apa yang harus  
dilakukan
6 Membuat kelengkapan
    administrasi kartu stok obat  
digudang obat
< 2 item 2 item 3 item lengkap
      a Administrasi kartu stok
lengkap lengkap:
Kartu stok sesuai sisa
        - stok awal +
dengan item obat
Pengisian kartu stok
        - penerimaan -
selalu dicatat
- Angka yang tercatat
        dalam kartu stok benar pengeluaran
dan sesuai dengan obat
Kerapian dan kebersian < 3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
      b
kartu stok lengkap
        - Disusun dengan rapi  
Disimpan dalam tempat
        -  
tertentu
Pengisian data sudah
        -  
secara cermat
        - Selalu bersih  
        - Tanggal mutasi terakhir  
c Tersedia lemari < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap
      narkotika/psikotropika lengkap
tersendiri dan terkunci
Pemuktakhiran
        - pengisian kartu stock  
narkotik/psikotropik
Pemuktakhiran laporan
        -  
narkotika/psikotropik
        - Tanggal mutasi terakhir  
    7 Membuat kelengkapan <3 item 3 item lengkap 4 item lengkap
 administrasi LPLPO lengkap
- LPLPO Puskesmas dikirim
secara teratur serta
       
diarsipkan dan simpan
dengan baik
- Data Obat di Puskesmas
      sesuai dengan Laporan di  
LPLPO
- Angka yang tercatat dalam
      LPLPO benar dan sesuai  
dengan bulan lalu
LPLPO disimpan dengan
      -  
rapi, berurutan dan bersih
Membuat administrasi buku <3 item 3 item lengkap 5 item lengkap
    8
bantu lengkap
- Buku catatan rekapitulasi
penerimaan & pemakian
      obat Puskesmas (Rekap  
LPLPO Pustu & Apotik, BP,
Zaal).
      - Pengisian data sudah betul  
Tersusun teratur sesuai
      - dengan urutan bukan dan  
jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu
sudah sesuai dengan
       
jumlah Pustu, Apotik, BP,
Zaal, KIA, dan Pusling
- LPLPO pustu ada tanda
tangan Kepala Puskesmas,
       
petugas gudang & petugas
Pustu
Menerapkan penataan obat
    9  
yang baik di gudang obat
<3 item 3 item lengkap 3 item lengkap
      a Penataan Obat
lengkap
Obat yang disamping
        - sudah beretiket secara  
lengkap
- Obat sudah disimpan
        secara teratur dan  
dalam keadaan bersih
- Obat disimpan dengan
sistematika tertentu
         
menurut abjad FIFO &
FEFO bentuk sedian
- Obat kadaluarsa dan
rusak disimpan secara
        terpisah/ diserahkan  
GFK dengan berita
acara penyerahan
< 5 item 5 item lengkap 8 item
      b Persyaratan Gudang
lengkap lengkap
Gudang obat telah
        -  
memenuhi syarat sbb :
- Luas gudang dan
        volume obat yang  
disimpan sudah sesuai
Adanya cahaya yang
        -  
masuk
 Temperatur ruangan
        - dan kelembaban  
tertentu
        - Jendela/angin 2  
        - Tralis  
Kunci rangkap (satu
        - dokter & satu petugas  
gudang)
Penerangan/lampu
        -  
untuk gudang obat
        - Palet  
Tdk Terpenuhi 1 item lengkap 2 item lengkap
Kelengkapan Sarana Di
    10
Gudang Obat
Semua
      - Jumlah Rak, Lemari obat  
Jumlah Meja, Kursi di
      -  
dalam gudang Obat
11 Tdk Terpenuhi 1 item lengkap 2 item lengkap
Membuat Rencana distribusi
   
obat kesetiap unit pelayanan
Semua
Ada perencanaan distribusi
      -  
obat ke unit pelayanan
- Rencana distribusi disi
secara lengkap dengan
       
data LPLPO Pustu dan
Apotik
MANEJEMEN KEUANGAN DI
  C  
PUSKESMAS
Pembantu Kasir Pembayaran
    1  
Uang
sebagian < sebagian Semuanya
      a Adanya Buku kas umum
50% 50% - 80 % 100%
Adanya buku kas bantu sebagian < sebagian Semuanya
      b
perkode rekening (bend 12) 50% 50% - 80 % 100%
sebagian < sebagian Semuanya
      c Adanya bend 25
50% 50% - 80 % 100%
Adanya buku LKK (Laporan sebagian < sebagian Semuanya
      d
Keadaan Kas) 50% 50% - 80 % 100%
Adanya buku bend 25 sebagian < sebagian Semuanya
      e
(Pajak) 50% 50% - 80 % 100%
f Adanya pemeriksaan kas sebagian < sebagian Semuanya
      setiap 3 bulan sekali oleh 50% 50% - 80 % 100%
bendahara pengeluaran
Pembantu Kasir Penerima
    2  
Uang
a Adanya Buku Kas Umum sebagian < sebagian Semuanya
( Bend 10 ) yang ditanda 50% 50% - 80 % 100%
     
tangani kepada Puskesmas
tiap bulan
Adanya buku bend 16 sebagian < sebagian Semuanya
      b ( buku penerimaan perjenis 50% 50% - 80 % 100%
)
Adanya buku bend 26 sebagian < sebagian Semuanya
      c
( buku penerimaan harian ) 50% 50% - 80 % 100%
sebagian < sebagian Semuanya
      d Bukti/ tanda setoran
50% 50% - 80 % 100%
Laporan persediaan benda sebagian < sebagian Semuanya
      e
berharga ( DPD II 74 ) 50% 50% - 80 % 100%
 Laporan pemungutan sebagian < sebagian Semuanya
      f penyetoran koordinator 50% 50% - 80 % 100%
pemungut
Laporan harian penerimaan sebagian < sebagian Semuanya
      g
( DPD II 26 ) 50% 50% - 80 % 100%
h Adanya pemeriksaan Kas sebagian < sebagian Semuanya
      setiap 3 bulan sekali oleh 50% 50% - 80 % 100%
bendahara penerima
sebagian < sebagian Semuanya
      i Buku Bantu per Jenis
50% 50% - 80 % 100%
  E MANAJEMEN PEMBIAYAAN  
Laporan Pelayanan Kesehatan
     
Program Jamkesmas
    1 Format PPK 1A < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali

    2 Format PPK 1B < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali

    3 Format PPK 1C < 10 Kali 10- 11 kali 11- 12 Kali

KEPALA PUSKESMAS ..........

NAMA JELAS (Mencantumkan Gelar)

Pangkat
NIP