PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Jalan Permata Raya Komplek Permata Pamulang Kelurahan Bakti Jaya
RT 005/004 No. 1 Kecamatan Setu Kota Tangerang Selatan No Telp. 021-75879977
EMAIL : pkmbhaktijaya@yahoo.com
HOTLINE SMS : 0813-1569-7801

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
Nomor : 445.4/Kep-007/PKMBJ/2023

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA DAN INDIKATOR MUTU
UPTD PUSKEMAS BAKTI JAYA TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di

UPTD Puskesmas Bakti Jaya diperlukan penilaian terhadap
mutu dan kinerja ;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan penilaian terhadap mutu
dan kinerja, perlu adanya indikator mutu dan kinerja
puskesmas ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas tentang indikator mutu dan kinerja di
UPTD Puskesmas Bakti Jaya.

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2004, tentang Otonomi
Daerah
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
 Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
stadar pelayanan minimal bidang kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk
pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA
TENTANG INDIKATOR KINERJA DAN INDIKATOR MUTU
UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA TAHUN 2023;

Kesatu : Indikator kinerja Puskesmas di gunakan sebagai pedoman

dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi
terhadap kinerja program dan mutu serta pelayanan di
Puskesmas;
Kedua : Indikator kinerja puskesmas sebagaimana yang di maksud
pada point kesatu yaitu
1. Indikator Kinerja Program :
- UKM Essensial
- UKM Pengembangan
2. Indikator Mutu Pelayanan Puskesmas
3. Indikator Manajemen Puskesmas
4. Indikator Nasional Mutu
5. Indikator Program Prioritas Nasional
6. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
7. Indikator Sasarn Keselamatan Pasien dan PPI
Ketiga : Lampiran - lampiran ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal : 12 JANUARI 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

MARTAZOLLA
 Lampiran I : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bakti Jaya
Nomor : 445.4/KEP- 007/PKMBJ/2023
Tentang : INDIKATOR KINERJA DAN INDIKATOR MUTU
Tanggal : 12/01/2023

INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS BAKTI JAYA

TARGET
PERTAHUN
INDIKATOR KINERJA (%)
A. UKM ESSENSIAL
I. PROMOSI KESEHATAN
a. KEBIJAKAN GERMAS
1. Melaksanakan Kampanye GERMAS 100%
2. Melaksanakan Gerakan Masyarakat 100%
3. Edukasi dan Pembinaan PHBS
a. PHBS Tatanan Rumah Tangga 100%
b. PHBS Tatanan Institusi Pendidikan 100%
c. PHBS Tatanan Tempat-Tempat Umum 100%
d. PHBS Tatanan Tempat Kerja 100%
e. PHBS Tatanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan 100%
4. Memiliki Kegiatan Skrining di Tempat Kerja 100%
100%
5. Memiliki Kegiatan Pembinaan Kesehatan Tradisional 80%
b. POSYANDU AKTIF
Presentase dengan minimal 80% Posyandu Aktif 80%
c. PEMBINAAN POSYANDU AKTIF
a. Pembinaan Posyandu Aktif 100%
b. Monitoring dan Evaluasi Posyandu Aktif 100%
II. KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Presentase desa/kelurahan Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)
Jumlah Kelurahan ODF 100%

b. Jumlah desa/kelurahan sehat(KKS)

1. Kelurahan yang terverifikasi 100%

2. Cakupan Rumah sehat

a. Jumlah Rumah yang di Periksa 100%

b. Jumlah Rumah yang Memenuhi Syarat 100%

c. Jumlah Sarana Jamban yang di Periksa 100%

d. Jumlah Sarana Jamban yang Memenuhi Syarat 100%

e. Pengelolaan Limbah Cair yang di Periksa 100%

 f. Pengelolaan Limbah Cair yang Memenuhi Syarat 100%

g. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga yang di Periksa 100%

h. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga yang Memenuhi Syarat 100%

c. Presentase sarana air minum yang diawasi/diperiksa kualitas

air minum sesuai standar
1. Sarana Air Minum PDAM/KPSAM yang di Periksa 72%

2. Sarana Air Minum yang Memenuhi Syarat 72%

d. Jumlah fasyankes yang melaksanakan pengelolaan limbah medis

sesuai standar
1. Puskesmas 100%
2. Klinik 100%
e. Presentase tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang mememenuhi
syarat sesuai Standar
1. Rumah Makan/ Restoran yang di Periksa 56%

2. Rumah Makan/ Restoran yang Memenuhi Syarat 56%

3. Jasa Boga yang di Periksa 56%

4. Jasa boga yang Memenuhi Syarat 56%

5. Gerai Makanan Jajanan yang di Periksa 56%

6. Gerai Makanan Jajanan yang Memenuhi Syarat 56%

7. Depot Air Minum yang di Periksa 56%

8. Depot Air Minum yang Memenuhi Syarat 56%

f. Presentasi Tempat dan fasiliatas Umum (TFU) yang dilakukan

pengawasan sesuai standar
1. Sekolah yang dilakukan IKL 70%

2. Sekolah yang Memenuhi Syarat 70%

3. Pasar yang dilakukan IKL 70%

4. Pasar yang Memenuhi Syarat Kesehatan 70%

5. Puskesmas 70%

6. TFU Lainnya yang di IKL 70%

7. TFU Lainnya yang Memenuhi Syarat 70%

III. KESEHATAN KELUARGA

a. PELAYANAN KESEHATAN IBU
1. Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 100%
- Kunjungan K1 100%
 - Kunjungan K4 100%
- Kunjungan K6 100%
2. Pelayanan kesehatan Ibu Hamil sesuai Standar 100%
3. Pelayanan Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan 100%
b. PELAYANAN KESEHATAN BAYI
1. Pelayanan kesehatan Bayi Baru Lahir sesuai Standar 100%
a. Kunjungan KN1 100%
b. Kunjungan KN2 100%
c. Kunjungan KN3 100%
d. Kunjungan Neonatal Lengkap 100%
2. Pelayanan Neonatal Komplikasi 100%
3. Pelayanan kesehatan Bayi sesuai Standar 100%
c. PELAYANAN KESEHATAN BALITA
1. Pelayanan kesehatan Balita sesuai Standar 100%
2. Pelayanan Stimulasi Deteksi dan Intervensi dini tumbuh kembang 100%
Anak
3. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit dan Manajemen 100%
Terpadu Bayi Muda
4. Jumlah Kelas Ibu Balita yang di bentuk dan aktif 100%
d. PELAYANAN KESEHATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR
DAN REMAJA
1. Pelayanan Kesehatan Anak Usia Pendidikan dasar sesuai standar 100%
2. Pelayanan Kesehatan Remaja sesuai standar 100%
3. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) 100%
4. Pelaksanaan Posyandu Remaja 100%
5. Pelayanan Kesehatan Remaja Hamil 100%

e. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1. Akseptor KB aktif di Puskesmas 70%
2. Pelayanan konseling calon pengantin 100%

3. Pelayanan pemeriksaan kesehatan calon pengantin 100%

4. KB Pasca salin 100%

f. KESEHATAN USIA LANJUT

1. Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut sesuai standar 100%
2. Jumlah Posyandu Lansia yang di bentuk dan aktif 100%
3. Pelaksanaan Puskesmas Santun Lansia 100%
g. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1. Trias UKS
- Pendidikan Kesehatan di Sekolah 100%
- Pembinaan Kesehatan Lingkungan 100%
- Pelayanan Kesehatan 100%
2. Pembinaan dan Pengawasan Protokol kesehatan 100%
3. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
- SD atau sederajat 100%
- SMP atau sederajat 100%
- SMU atau sederajat 100%
4. Puskesmas yang melaksanakan pembinaan ke sekolah minimal 4 100%
kali setahun
IV. GIZI

a. Persentase Ibu hamil KEK mendapatkan PMT 95%

 b. Persentase Balita 0-59 Bulan di Surveilans gizi melalui ePPGBM 85%
c. Persentase Ibu Hamil Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) 95%
Minimal 90 Tablet
d. Persentase Bayi baru lahir Mendapat IMD 60%

e. Persentase bayi usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI eksklusif 75%

f. Persentase Balita yang Ditimbang Berat badannya (D/S) 85%

g. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan 100%

h. Persentase balita gizi kurang yang mendapatkan PMT 95%

i. Persentase Balita usia 6-59 bulan yang mendapatkan vitamin A 90%

j. Persentase remaja putri mendapat TTD 56%

k. Persentase Rumah tangga yang diperiksa mengonsumsi garam 90%
beriodium
V. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a. PROGRAM TBC
1. Treatment Coverage / Case Detection Rate (CDR) 88%
2. Success Rate (SR) 90%
3. Jumlah Pasien TBC Yang Mengetahui Status HIV 70%
4. Jumlah pasien TBC positif HIV mendapatkan ART dan PPK 100%
5. Suspek TBC yang mendapatkan pelayanan sesuai standar 100%
6. Investigasi Kontak 90%
7. Pengobatan pencegahan TBC 48%
b. PROGRAM HIV-IMS
1. Kelompok beresiko HIV yang mendapatkan pelayanan HIV sesuai 100%
standar (skrining)
2. Semua ODHA yang ditemukan mendapatkan pengobatan sesuai 95%
standar
3. Cakupan pasien sifilis yang diobati 95%

c. PROGRAM KUSTA DAN FRAMBUSIA

1. CDR < 5/100000
penduduk
2. PR < 1/10000
3. Proporsi penderita kusta baru dengan cacat tingkat 2 < 5%
4. Proporsi penderita kusta baru pada anak (<15 tahun) < 5%
5. RFT rate Kasus PB 100%
6. RFT rate Kasus MB 80%
d. PROGRAM ISPA
1. Balita yang di Tatalaksana Pneumonia sesuai standar 55%
(MTBS/Program ISPA)
2. Cakupan Penemuan kasus Pneumonia Balita 70%
e. PROGRAM HEPATITIS
1. Presentase Ibu hamil melakukan Deteksi Dini Hepatitis B 90%
f. PROGRAM DIARE
1. Tatalaksana Diare pada Balita Sesuai Standar 90%
2. Tatalaksana Diare pada semua umur sesuai standar 90%
g. PROGRAM DBD, KECACINGAN DAN FILARIASIS (P2B2)
 1. IR DBD < 49 per 100.000 penduduk sebesar 90%. 90%
2. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95% >95%

3. Endemis filariasis berhasil menurunkan angka mikrofilaria <1% 100%

4. Cakupan sasaran yang mendapat POPM Kecacingan 91%
5. Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) 100%
h. PROGRAM IMUNISASI
1. Persentase Bayi Usia 0 -11 bulan Mendapatkan Imunisasi Hb 0 100%
2. Persentase Bayi Usia 0 -11 bulan Mendapatkan Imunisasi BCG 100%
3. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi 100%
DPT/HB/Hib 1 (Pentavalent 1)
4. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi 100%
DPT/HB/Hib 2 (Pentavalent 2)
5. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi 100%
DPT/HB/Hib 3 (Pentavalent 3)
6. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Polio 1 100%
7. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Polio 2 100%
8. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Polio 3 100%
9. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Polio 4 100%
10. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Campak 100%
11. Persentase Bayi Usia 12-24 bulan Mendapatkan Imunisasi Campak 100%
Lanjutan
12. Persentase Bayi Usia 12-24 bulan Mendapatkan Imunisasi 100%
DPT/HB/Hib Lanjutan
13. Persentase Anak Mendapatkan Imunisasi Campak SD 80%
14. Persentase Anak Mendapatkan Imunisasi Dt SD 80%
15. Persentase Anak Mendapatkan Imunisasi Td SD 80%
16. Persentase Ibu Hamil Mendapatkan Imunisasi Td 2 Bumil 80%
17. Persentase Drop Out (DO) Pentavalent 1 ≤ 5%
18. Persentase Drop Out (DO) Campak ≤ 5%
19. Persentase Bayi Usia 0-11 bulan Mendapatkan Imunisasi Dasar 100%
Lengkap (IDL)
20. Universal Child Imunizatitin (UCI) 100%
i. PROGRAM SURVEILANS DAN PENANGGULANGAN KRISIS
1. Persentase Sinyal Kewaspadaan Dini yang Direspon 100%
2. Penemuan Kasus Discarded Campak ≥ 2 per 100.000 penduduk
100%
3. Penemuan Kasus AFP Non Polio ≥ 2 per 100.000 penduduk Usia ˂
15 tahun 100%
j. PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Pelayanan Kesehatan usia produktif sesuai standar 100%
2. Pelayanan Kesehatan penderita Hipertensi sesuai standar 100%
3. Pelayanan kesehatan penderita Diabetes sesuai standar 100%
4. Pelayanan Penyandang Hipertensi yang tekanan darahnya 63%
terkendali
5. Pelayanan Penyandang Diabetes Mellitus yang gula darahnya 58%
terkendali
6. Deteksi dini kanker leher rahim dan payudara 30%
7. Penyelenggaraan Layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) 100%
k. KESEHATAN INDERA
Deteksi dini gangguan indera penglihatan dan pendengaran 70%
l. KESEHATAN JIWA
a. Pelayanan kesehatan ODGJ berat sesuai standar 100%

b. Skrining kesehatan Jiwa (SDQ, SRQ 20, ASSIST) 60%

VI. KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
 a. Persentase sasaran individu 100%
b. Persentase sasaran keluarga 100%
c. Persentase sasaran Kelompok 100%
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
a. Persentase kunjungan keluarga sehat 100%
b. Persentase penginputan data rumah tangga yang sudah di kunjungi 100%
c. Persentase intervensi lanjut keluarga sehat 100%

B. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I. KESEHATAN KERJA DAN OLAHRAGA
a. PELAYANAN KESEHATAN KERJA INTERNAL
1. Pelaksanaan K3 Internal Puskesmas
- Identifikasi faktor resiko di tempat kerja 100%
- Penggunaan APD 100%
- Ketersediaan APAR 100%
- Ketersediaan Site Plan Dan Jalur Evakuasi 100%
2. Deteksi dini PTM,PM dan PAK 100%
3. Pemberdayaan Masyarakat kelompok pekerja Puskesmas 100%
4. SK K3 Puskesmas 100%
5. Pembinaan Kerja di sektor formal 100%
b. PELAYANAN KESEHATAN KERJA EKSTERNAL
1. Jumlah sektor informal 100%
2. Pos UKK yang terbentuk 100%
c. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA
1. Tes kebugaran ASN, Anak Sekolah dan Jamaah Haji
- ASN 100%
- Anak Sekolah 100%
- Jamaah Haji 100%
2. Melakukan pembinaan di kelompok masyarakat
- Lansia 100%
- Ibu Hamil 100%
- Kelompok Masyarakat 100%
II. KESEHATAN HAJI
a. Persentase Jemaah Haji yang Mendapatkan Pemeriksaan 100%
Kesehatan Haji Tahap 1
b. Persentase Jemaah Haji yang Mendapatkan Pemeriksaan 100%
Kesehatan Haji Tahap 2
c. Persentase Jemaah Haji yang Mendapatkan Pembinaan 100%
Kesehatan Haji pada Masa Tunggu
d. Persentase Jemaah Haji yang Mendapatkan Pembinaan 100%
Kesehatan Haji pada Masa Keberangkatan
e. Persentase Jemaah Haji yang Mendapatkan Vaksin Meningitis 100%
III. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
a. Jumlah fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan 100%
tradisional
b. Puskesmas melaksanakan pembinaan kesehatan tradisional 80%
IV. UKGM
Terlaksananya Pelayanan kesehatan gigi dan mulut yang optimal di 60%
masyarakat
V. UKGS

Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut yang optimal di 75%

sekolah
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
I. RAWAT JALAN
a. Pelaksanaan Pemeriksaan Umum
1. Ketersediaan Tenaga kesehatan di pelayanan pemeriksaan 100%
umum
2. Kepatuhan kelengkapan pengisian SOAP 100%
3. Waktu tunggu Rawat Jalan < 60 menit 100%
b. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
1. Ketersediaan Tenaga Kesehatan gigi di pelayanan pemeriksaan 100%
gigi dan mulut
2. Kepatuhan kelengkapan pengisian Odontogram 100%
3. Tidak ada kejadian salah sisi dalam tindakan gigi 100%
c. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Keluarga
1. Ketersediaan Tenaga Bidan di Pelayanan Kesehatan Keluarga 100%
2. Kepatuhan kelengkapan pengisian E-Kohort 100%
3. Kelengkapan peralatan sarana dan prasarana obat 100%
d. Pelayanan Gawat Darurat
1. Kompetensi SDM memenuhi standar 100%
2. Respon time emergency < 5 menit 100%
3. Kelengkapan pengisian informed consent 100%
e. Pelayanan Gizi
1. Ketersediaan nutrisionist sesuai dengan standar 100%
2. Kelengkapan pengisian EPPGBM 100%
3. Ketepatan pemberian terapi diet pada pasien 100%
f. Pelayanan Persalinan
1. Ketersediaan tim penanganan persalinan 100%
2. Pertolongan persalinan normal sesuai standar 100%
3. Kelengkapan pengisian partograf 100%
4. Kelengkapan peralatan sarana dan prasarana obat 100%
II. REKAM MEDIS
a. Kelengkapan pengisian rekam medis 100%
b. Kepatuhan identifikasi pasien 100%
III. FARMASI
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi <= 30 menit 100%
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan <= 60 menit 100%
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100%
d. Tidak adanya obat expired yang tidak terpantau 100%
e. Kepatuhan pemantauan obat high alert dan LASA 100%
IV. LABORATORIUM
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 100%
b. Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 100%
c. Waktu lapor nilai kritis < 30 menit 100%
 INDIKATOR MANAJEMEN DAN MANAJEMEN MUTU PUSKESMAS

SKALA 4 SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4 NILAI = 0
I. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) berdasarkan Rencana RUK tersusun, RUK ada, sebagian RUK ada, tapi Tidak ada RUK
Strategis (Renstra) Puskesmas/Rencana kerja lima tahunan seluruhnya melalui sudah melalui tidak melalui
Puskesmas melalui analisis Kebuthan masyarakat analisa dan analisa dan analisa
perumusan perumusan kebutuhan
masyarakat
2 Tersusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Tahun RPK ada dan RPK ada, sebagian RPK ada, tapi Tidak ada RPK
berjalan yang tersinkronisasi dengan Anggaran Dinas Kesehatan seluruhnya tersinkronisasi tidak
tersinkronisasi dengan anggaran tersinkronisasi
dengan anggaran Dinas Kesehatan dengan anggaran
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
3 Terselenggaranya kegiatan Tahapan Penyusunan Rencana 9-12 kali/ 5-8 kali/tahun < 5 kali/ tahun Tidak
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) terselenggara

a. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan 9-12 kali/ 5-8 kali/tahun < 5 kali/ tahun Tidak
terselenggara
b. Melaksanakan Mini Lokakarya triwulan (lintas sektor) 4 kali/tahun 2-3 kali/tahun < 2 kali/tahun Tidak
terselenggara
4 Membuat Laporan realisasi Penyerapan pelaksanaan kegiatan belanja 12 kali /tahun 10 kali/tahun < 10 kali/Tahun Tidak
Barang dan jasa terselenggara

5 Tersusunnya Rencana Strategis Bisnis Puskesmas dengan Pola Ada dan Lengkap Ada,sesuai, tetapi Ada tapi tidak Tidak ada
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) tidak lengkap sesuai
6 Tersusunnya Rencana Strategis Bisnis Anggaran Puskesmas dengan Ada dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tapi tidak Tidak ada
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK- lengkap sesuai
BLUD)
7 Tersusun serta tersinkronisasi Rencana Usulan Kegiatan bersumber Ada dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tapi tidak Tidak ada
Bantuan Operasional Kesehatan dengan Kegiatan Dinas Kesehatan lengkap sesuai
8 Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi Program dan Pelayanan 9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun < 6 kali/tahun Tidak terlaksana
9 Mengirimkan laporan Ke Dinas Kesehatan tepat Waktu 9-12 kali/tahun 6-8 kali/tahun < 6 kali/tahun Tidak pernah
mengirim
laporan
10 Pengendalian Dokumen (SK, SOP, Pedoman dan Lainnya) Ya dan Lengkap Ada tetapi tidak Ada tetapi tidak Tidak ada
lengkap (51-80%) lengkap (<50%)
II. TATA KELOLA ORGANISASI
1 Menetapkan Struktur Organisasi Puskesmas Ada dan sesuai Ada, sesuai format Ada tapi tidak Tidak Ada
format tetapi tidak lengkap sesuai format

2 Melakukan Evaluasi Struktur Organisasi Puskesmas Setiap tahun dan Setiap tahun tetapi Setiap tahun Tidak Pernah
lengkap tidak lengkap. ada tetapi tidak
terdokumentasi dokumentasi lengkap dan tidak
terdokumentasi
3 Membuat Dokumen Pendelegasian Wewenang Melakukan Melakukan Melakukan Tidak
pendelegasian pendelegasian pendelegasian melakukan
wewenang, wewenang, wewenang pendelegasian
terdokumentasi terdokumentasi namun tidak wewenang
lengkap namun tidak terdokumentasi
lengkap

4 Melakukan Pembinaan dan Pengawasan Jaringan dan Jejaring Melakukan pada Melakukan pada ≥ Melakukan pada Tidak
seluruh jaringan 50% jaringan dan <50% jaringan melakukan
dan jejaring jejaring dan jejaring

5 Membuat Rekapan Sistem Informasi Puskesmas serta melakukan Ada Ada Ada rekap tapi Tidak Ada
monitoring dan evaluasi rekap,melakukan rekap,melakukan tidak melakukan
monev, dan monev, tapi monev
dokumentasinya dokumentasinya
 lengkap tidak lengkap
III. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Membuat Rencana Kebutuhan Pegawai Setiap tahun dan Setiap tahun, Setiap tahun, Tidak Pernah
lengkap sebagian besar sebagian kecil
lengkap lengkap
2 Membuat Analisa Beban Kerja Pegawai Setiap tahun, Setiap tahun, pada Setiap tahun, Tidak Pernah
mencakup seluruh ≥ 50% pegawai pada <50%
pegawai pegawai

3 Membuat Uraian Tugas, Wewenang dan Persyaratan Jabatan Ada, dimonev, dan Ada, dimonev, tapi Ada tapi tidak Tidak ada
Pegawai serta melakukan monitoring dan evaluasi terdokumentasi tidak dimonev
lengkap terdokumentasi

4 Membuat dokumen Orientasi Pegawai serta melakukan monitoring melakukan melakukan melakukan tidak melakukan
dan evaluasi orientasi, dimonev, orientasi, dimonev, orientasi tapi orientasi
terdokumentasi tapi dokumentasi tidak monev
lengkap tidak lengkap
5 Kelengkapan Berkas Pegawai Berkas pegawai Kelengkapan Kelengkapan Tidak Ada
lengkap seluruhnya berkas ≥ 50% berkas pegawai <
50%
6 Dokumentasi penyelenggaraan MFK Dan K3 Ya, seluruhnya Ya, sebagian Ya, tapi tidak Tidak ada
terdokumentasi terdokumentasi terdokumentasi
7 Membuat penilaian Kinerja Pegawai tepat waktu 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat waktu Tidak membuat
8 Ketepatan Waktu Kenaikan Gaji Berkala 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat waktu Tidak ada yang
tepat waktu
9 Ketepatan Waktu Kenaikan Pangkat Pegawai 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat waktu Tidak ada yang
tepat waktu
10 Ketepatan waktu Perpanjangan Surat Ijin Praktek (SIP) 100% tepat waktu ≥ 50% tepat waktu <50% tepat waktu Tidak ada yang
tepat waktu
11 Update Data SISSDMK Ya, Seluruh Ya, Sebagian Ya, Sebagian Tidak ada
Petugas dan besar petugas dan kecil petugas dan
Dokumen Lengkap ada dokumen ada dokumen
IV. MANAJEMEN SARANA PRASARANA, ALAT DAN OBAT
1 Pengisian Kartu Inventaris ruangan di semua unit 81-100% ruang 61-80% ruang < 60% ruang Tidak ada kartu
inventaris

2 Updating Data sarana Prasarana ASPAK 2x setahun dan 1x setahun dan 1x setahun tapi tidak pernah
lengkap lengkap tidak lengkap
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, seluruhnya Ya, ≥ 50 % unit Ya, ˂ 50% unit Tidak ada
pencatatan
4 Membuat Kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat Ya, seluruh item Ya, ≥ 50 % item Ya, ˂ 50% item Tidak ada kartu
secara rutin obat stok
5 Menerapkan FIFO dan FEFO Ya, seluruh item Ya, ≥ 50 % obat Ya, ˂ 50% obat Tidak
obat menerapkan
6 Melakukan Pemeliharaan dan Kaliberasi Alat Kesehatan Ya, seluruh Alat Ya, ≥ 50 % alat Ya, ˂ 50% alat Tidak Ada
Kesehatan kesehatan kesehatan
V. MANAJEMEN KEUANGAN
1 Melakukan Penyetoran jasa pelayanan kesehatan setiap hari kerja (1 Ya, setiap hari Ya, lebih dua hari Ya, lebih dari 1 Tidak
x 24 jam ) paling lambat pukul 14.00 WIB minggu melakukan
2 Melakukan Laporan keuangan bulanan BLUD UPT Ya, tanggal 10 Ya, tanggal ≤ 15 Ya, tanggal ˃ 15 Tidak
pada bulan pada bulan pada bulan melakukan
berikutnya berikutnya berikutnya
3 Terverifikasinya spj di upt sebelum melakukan pembayaran Ya, 100 % Ya, ≥ 50 % Ya, ˂ 50% Tidak ada yg
terverifikasi
4 Melakukan laporan keuangan tahunan BLUD UPT Ya, tanggal 31 Ya, tanggal ≤ 28 Ya, tanggal ˃ 28 Tidak
januari tahun februari pada tahun februari tahun melakukan
berikutnya berikutnya berikutnya
5 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap bulan Ya, setiap tiga Ya,tidak tentu Tidak
bulan melakukan
6 Tercapainya realisasi keuangan sesuai dengan anggaran kas Ya, ≥ 80 % Ya, ≥ 50 % Ya, ˂ 50% Realisasi 0

7 Melakukan Laporan Pajak bulanan BLUD UPT Ya, tanggal 10 Ya, tanggal ≤ 15 Ya, tanggal ˃ 15 Tidak
pada bulan pada bulan pada bulan melakukan
berikutnya berikutnya berikutnya
VI. MANAJEMEN MUTU
1 100% Ibu Hamil 51-90% Ibu Hamil < 50% Ibu Hamil Tidak ada ibu
mendapatkan mendapatkan mendapatkan hamil yang
pelayanan ANC pelayanan ANC pelayanan ANC mendapatkan
sesuai standar sesuai standar sesuai standar pelayanan ANC
Ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar sesuai standar
2 Persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan 100% 50%-80% <50% 0
3 Bayi Baru lahir mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% 50-80% < 50% 0
4 Balita mendapatkan pelayanan sesuai standar 100% 50-80% < 50% 0
5 Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat 100% 50-80% < 50% 0
6 Suspek TBC Yang mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar 100% 50-80% < 50% 0
7 Pemantauan pertumbuhan berat badan dan tinggi badan pada seluruh 100% 50-80% < 50% 0
balita
8 Persentase bayi 0 - 11 bulan Imunisasi Dasar Lengkap 100% 50-80% < 50% 0
9 Pelayanan kesehatan penderita Hipertensi sesuai standar 100% 50-80% < 50% 0
10 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes sesuai standar 100% 50-80% < 50% 0
11 Tidak
50% -90% < 50% Menggunakan
100% Penggunaan Penggunaan APD Penggunaan APD APD
APD Lengkap Lengkap Sesuai Lengkap Sesuai
Sesuai Indikasi Indikasi Semua Indikasi Semua
Semua Petugas Petugas Petugas
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi Kesehatan Kesehatan Kesehatan
12 100% Identifikasi 50% -90% < 50% dilakukan Tidak
saat tindakan Identifikasi saat Identifikasi melakukan
Identifikasi pasien saat tindakan intervensi pasien intervensi pada tindakan intervensi Pasien saat identifikasi
 semua pasien pada sebagian tindakan pasien
pasien intervensi

13 Tidak
melakukan
100% seluruh tindakan
tenaga kesehatan 50% -90% tenaga < 50% tenaga kebersihan
Cuci tangan 5 kesehatan Cuci kesehatan Cuci tangan 5
Moment Dan 6 tangan 5 Moment tangan 5 Moment momen dan 6
Tindakan kebersihan tangan 5 moment dan 6 langkah langkah Dan 6 langkah Dan 6 langkah langkah
14 Tidak
melakukan
Kepuasan pengukuran
Kepuasan Pelanggan 50% - Kepuasan kepuasan
Pengukuran kepuasan pasien Pelanggan > 80% 79% Pelanggan < 50% pasien
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Indikator Mutu Prioritas Puskesmas Target

GAS BRO (Gerakan Keluarga Bebas Asap Rokok) 80%

1. Succes Rate ( Jumlah Klien yang berhenti tidak merokok 80%

selama minimal 1 tahun berturut – turut )
2. Terlaksananya skrining perilaku merokok pada masyarakat 80%
3. Tempat Pelayanan UBM di Puskesmas 100%
 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR TARGET

PASIEN
1 KETEPATAN IDENTIFIKASI Kepatuhan petugas melakukan 100 %
PASIEN identifikasi pasien dengan benar

2 KOMUNIKASI EFEKTIF Kepatuhan melaksanakan SBAR

DALAM PELAYANAN dan TBK pada pelaporan kasus
100 %

3 TIDAK TERJADINYA Tidak ada kejadian kesalahan 100 %

KESALAHAN PEMBERIAN pemberian obat
OBAT

4 TIDAK TERJADI Pengisian Ondontogram 100 %

KESALAHAN PROSEDUR
TINDAKAN MEDIS

5 TIDAK TERJADI PASIEN Kejadian pasien jatuh dari pasien 100 %

JATUH DI FASILITAS berisiko
KESEHATAN

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Kepatuhan Kebersihan Tangan 85 %

Kepatuhan penggunaan APD 100%