PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUDURAN

NOMOR : 440/ /AK1/404.5.2.1.4/2017188 /
/404.5.2.1.4/2017
TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

Kepala Puskesmas Buduran,

Menimbang :: bahwa
a. bahwa
untuk kelancaran
evaluasi terhadap
tugas Puskesmas
kinerja Tanggulangin,
dilakukan dengan
maka perlu untuk mem
menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan periode
berikutnya;
b. bahwa kepala puskesmas bersama penanggung jawab
upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap
pencapaian kinerja secara periodik paling sedikit dua kali
setahun;
c. bahwa penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan
akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan upaya
Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan. Penilaian
tersebut dilakukan dalam rapat kepala puskesmas bersama
dengan penanggung jawab upaya puskesmas dan
pelaksana;
d. bahwa untuk evaluasi indicator penilaian untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya kegiatan puskesmas perlu disusun,
dimonitor, dan dianalisa secara periodic sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk
perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan;
e. bahwa upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah
mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan.
Hasil penilaian kinerja disampaikan kepada kepala
puskesmas dan penanggung jawab manajemen mutu;
f. bahwa dalam menyusun dan menetapkan indikator
digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari
Kementrian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
 Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota;
g. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang
Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, danTempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUDURAN TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BUDURAN
Kesatu : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Buduran sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BUDURAN,
KABUPATEN SIDOARJO

dr. Rita Sukmawanti

NIP. 19740430 200212 2 005
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : 440/ /AK1/404.5.2.1.4/2017188
TENTANG : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN (T) %

1 2 3 4
UKM ESSENSIAL
1 Upaya Promosi Kesehatan
Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan
a.
Sehat)
1. Rumah tangga yang dikaji RT 20 %
2. Institusi pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan 50 %
3. Institusi kesehatan yang dikaji Institusi Kesehatan 70 %
4. Tempat-tempat umum (TTU) yang dikaji TTU 40 %
5. Tempat-tempat kerja yang dikaji Tempat Kerja 50 %
6. Pondok pesantren yang dikaji Ponpes 70 %
b. Tatanan Sehat
1. Rumah tangga sehat yang memenuhi 10 RT 56 %
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Insitusi Pendidikan 68 %
indikator PHBS (Klasifikasi IV)
3. Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Institusi Kesehatan 100%
indikator PHBS (Klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS TTU 11 %
(Klasifikasi IV)
5. Tempat kerja yang paling memenuhi 8- Tempat Karja 48 %
9/7-8 indikator PHBS Tempat –Tempat
Kerja (Klasifikasi IV)
6. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Ponpes 28 %
indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
7.
C Intervensi/Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada kelompok intervensi 6 kali
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada institusi intervensi 2 kali
pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada institusi intervensi 2 kali
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU intervensi 2 kali
5. Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja intervensi 2 kali
6. Kegiatan intervensi pada pondok intervensi 2 kali
Pesantren
D Pengembangan UKBM
1. Pembinaan Posyandu 100 %
 2. Pengukuran tingkat perkembangan 100 %
Posyandu
3. Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 70 %
4. Pengukuran Tingkat Perkembangan 100 %
Poskesdes
E Penyuluhan NAPZA
1. Penyuluhan NAPZA Penyuluhan 23 %
F Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif Desa 96 %
2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Desa 12 %
Mandiri)
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 12 %
G Promosi Kesehatan
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang 100 %
mendapat Pomosi Kesehatan
2. Promosi Kesehatan di dalam gedung 100 %
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran
Masyarakat)
3. Promosi kesehatan untuk pemberdayaan 100 %
masyarakat di bidang kesehatan
(kegiatan di luar gedung Puskesmas)

NO INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN (T) %

1 2 3 4
H Program Pengembangan
1. Poskesdes beroprasi dengan Madya, Poskesdes 96,0%
purnama dan Mandiri
2. Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pos UKK 28,0%
UKK
3. Pembinaan tingkat perkembangan Pos Pos UKK 28,0%
UKK
4. Poskestren purnama dan Mandiri Poskestren 90%
5. Pembinaan tingkat perkembangan 13%
Posbindu PTM

2 Upaya Kesehatan Lingkungan

A Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) SAB 40%
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan SAB 83%
3. Rumah tangga yang memiliki akses RT 85%
terhadap SAB
B Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan TPM 80%
Makanan ( TPM )
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM 57%
C Penyehatan perumahan dan sanitasi dasar
1. Pembinaan Sanitasi perumahan dan 74 %
Sanitasi dasar
2. Rumah yang memenuhi Syarat 71,5%
 Kesehatan
D Pembinaan Tempat –Tempat Umum (TTU)
1. Pembinaan sarana TU TTU 74%
2. TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 74%
E Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi sanitasi PBL 20%
3. Intervensi terhadappasien PBL yang di 20%
IS
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =
Pemberdayaan Masyarakat
1. rumah tangga miliki askes terhadap RT 78%
jamban
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa 77%
3. Jamban sehat 82%
4. Pelaksanaan kegiatan STBM di 68%
puskesmas

3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan

Keluarga Berencana
a Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 89%
(K4)
2. Pelayanan persalinan oleh tenaga 96%
Kesehatan (Pn)
3. Pelayanan persalinan oleh tenaga 96%
kesehatan di fasilitas kesehatan
4. Pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan 96%
(KF)
5. Pelayanan komplikasi kebidanan (PK) 80%
B Kesehatan Bayi
1. Pelayanan kesehatan Neonatus Pertama 96%
(KN1)
2. Pelayanan kesehatan Neonatus 0-28 hari 96%
(KN lengkap)
3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari -11 96%
bulan
C Kesehatan Anak Balita dan anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12- 84%
59bulan)
2. Pelayanan kesehatan anak prsekolah (60- 80%
72 bulan)

NO INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN (T) %

1 2 3 4
D Kesehatan Anak usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDBL yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB 90%
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 90%
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB 100%
yang diperiksa penjaringan kesehatan
5. Murid kelas VII setingkat 90%
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
6. Pelayanan kesehatan remaja 67%
E Pelayanan Keluarga Berencana
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 69%
Rate/CPR)
2. Peserta KB baru 10%
3. Akseptor KB Drop Out Kurang dari 10%
4. Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 %
5. Peserta KB mengalami efek samping 12,5%
6. PUS dengan 4 T ber KB 80%
7. KB pasca persalinan 60%
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 90%
4 Upaya Pelayanan Gizi
A Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 85%
pada bayi umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 85%
pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemeberian 90 tablet besi pada ibu hamil 90%
4. Ibu hamil kurang energy kronis (KEK) 21,1%
B Penanggulangan Gangguan Gizi
a. Pemberian tablet tambah darah pada 80%
remaja putrid
b. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85%
c. Ibu hamil KEK yang mendapat PMT- 65%
Pemulihan
C Penambahan Status Gizi
1. Cakupan balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan sesuai standar tata laksana gizi
buruk
2. Cakupan penimbangan balita D/S 79%
3. Balita naik berat badannya (N/D) 60%
4. Balita Bawah garis merah (BGM) 1,9%
5. Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90%
beryodium
5 Upaya Pencegahan dan Pengendalain Penyakit
A Diare
1. Penemuan penderita diare balita yang 20%
diobati di Puskesmas dan Kader
2. Cakupan pelayanan diare balita 100%
3. Angka penggunaan oralit pada balita 100%
4. Angka penggunaan RL pada balita 1%
5. Proporsi penderita diare balita yang 100%
diberi tablet zinc
6. Case Fatality Rate KLB Diare Balita <1%

NO INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN (T) %

1 2 3 4
B ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1. Cakupan penemuan penderita pneumonia 80%
balita
C Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Lebih dari 80%
kusta baru
2. Kasus kusta yang dilakukan PFS secara Lebih dari 90%
rutin
3. RFT penderita kusta Lebih dari 90%
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan Lebih dari 97%
score kecacatannya tidak bertambah atau
tetap
5. Proporsi kasus defaulter kusta Kurang dari 5%
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa Kurang dari 90%
endemis kusta tersosialisasi
7. Proporsi kader kesehatan di desa Kurang dari 90%
endemis kusta tersosialisasi
8. Proporsi SD/MI di desa endemis kusta 100 %
dilakukan screening kusta
D Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Penemuan suspect penderita TB 75%
2. Penderita TB Paru BTAPositif yang 100%
dilakukan pemeriksaan kontak
3. Angka keberhasilan pengobatan pasien 90%
baru BTA positif
Pencegahan dan penanggulangan PMS dan
E
HIV/AIDS
1. Jumlah pasien yang dijangkau tes HIV 90%
2. Jumlah ODHAyang mendapat ARV 90%
3. Jumlah ODHA amendapat ARV yang 90%
adherence
F Demam Bardarah Dengue (DBD)
1. Angka bebas jentik (ABJ) Lebih dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. Cakupan PE kasus DBD 100%
G Malaria
1. Penderita malaria yang dilakukan 100%
pemeriksaan SD
 2. Penderita positif malaria yang diobati 100%
sesuai standar (ACT)
3. Penderita positif malaria yang di follow 100%
up
H Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100%
yang berindikasi
I Pelayanan Imunisasi
1. ADL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92%
2. UCI desa >95%
3. Imusisasi DT pada anak kelas 1 SD >98%
4. Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD >98%
5. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan >98%
3
6. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) ≥ 85%
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) ≥ 85%
8. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
9. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
10. Laporan KIPI Zero Reporting /KIPI Non ≥90%
serius
J Pengamatan Penyakit (Survellance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80%
2. Kelengkapan laporan STP ≥90%
3. Laporan C1 tepat waktu ≥80%

NO INDIKATOR
SATUAN TARGET SASARAN (T) %
1 2 3 4
4. Kelengkapan laporan C1 ≥90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat ≥80%
waktu
6. kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100 %
Potensial Wabah
8. Desa /Kelurahan yang mengalami KLB 100 %
di tanggulangi dalam waktu kurang dari
24 (dua pulu empat) jam
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
K
Menular
1. Desa/Kelurahan yang melaksanakan 30%
kegiatan Posbindu PTM
2. Perempuan usia 30-50 tahun yang di 30%
deteksi dini kanker cervix dan payudara
3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 30%
melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang 30%
melakukan pemeriksaan tekanan darah
5. Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang 30%
melakukan pemeriksaan gula darah
6. Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih 30%
 dari 15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

UKM PENGEMBANGAN
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
A
(Perkesmas)
1. Rasio kunjungan rumah (RKR) 80%
2. Individu dan keluarganya dari keluarga 60%
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat (Home Care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga 30%
setelah pembinaan
B Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat 25%
terkait program kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa (gangguan 40%
perilaku, gangguan jiwa, gangguan
psikosometik,
Masalah Napsa dll) yang datang berobat Puskesmas
3. Penanganan kasus kesehatan jiwa 25%
melalui rujukan RS/Spesialis
4. Kunjungan Rumah Pasien jiwa 25%
C Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. UKGS
1.1 Murid kelas 1 yang dilakukan 100%
penjaringan
1.2 Murid kelas 1-6 yang mendapat 40%
perawatan
1.3 SD/MI dengan UKGS tahap III 30%
2. UKGM
1.1 APRAS yang dilakukan penjaringan 40%
di UKGM (posyandu dan PAUD)
1.2 UKBM yang melaksanakan UKG 15%
D Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
1. Penyehat tradisional ramuan yang 65%
memiliki STPT
2. Hatra dengan keterampilan yang 65%
memiliki STPT
3. Fasilitas Yankestrad yang berijin 55%
4. Pembinaan ke Penyehat Tradisisonal 30%

NO INDIKATOR
SATUAN TARGET SASARAN (T) %
1 2 3 4
E Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klup olahraga yang dibina 30%
2. Pengukuran kebugaran calon jamaah haji 60%
3. Pengukuran kebugaran jasmani pada 25%
anak sekolah
F Pelayanan Kesehatan Indera
1. Mata
1.1 Penemuan dan penanganan kasus 70%
refraksi
1.2 Penemuan kasus penyakit mata di 65%
Puskesmas
1.3 Penemuan kasus buta katarak pada 35%
usia diatas 45 tahun
1.4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90%
1.5 Pelayanan rujukan mata 30%
2. Telinga
2.1 Penemuan kasus rujukan ke spesialis 12%
di Puskesmas melalui pemeriksaan
fungsi pendengaran
2.3 Penemuan kasus penyakit telinga di 35%
Puskesmas
2.3 Penemuan kasusserumen Prop 55%
G Pelayanan Kesehatan Lansia
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang 56%
mendapat pelayanan kesehatan lansia di fasilitas
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
H Pelayanan kesehatan kerja
1. Pekerja formal yang mendapat konseling 60 %
2. Pekerja informal yang mendapat 60 %
konseling
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 60 %
pada kelompok kesehatan kerja
I Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 70 %
haji 3 bulan sebelum operasional terdata
2. Terbentuknya tim TRC (Tim Reaksi 100%
Cepat)

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

(UKP)
A Pelayanan rawat janin
1. Angka kontak 15%
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesifik Kurang dari 5 5
3. Rasio peserta prolanis rutin berkunjung 50%
FKTP (RPPB)
4. Penyediaan rekam medis rawat jalan 100%
kurang dari 10 menit
5. Kelengkapan pengikisan rekam medic 100%
6. Rasio gigi tetap dan ditambal terhadap 100%
gigi yang dicabut
7. Bumil yang mendapat perawatan 60%
kesehatan gigi
B Pelayanan Gawat Darurat
1. Kompetensi SDM yang memenuhi syarat 100%
2. Ketersediaan peralatan, sarana 100%
prasaranan dan obat memenuhi standar
3. Kelengkapan pengikisan informed 100%
 consent dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan
C Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 80%
degan fornas
2. Kesesuaian ketersediaan obat dengan 80%
pola penyakit

NO INDIKATOR SATUAN TARGET SASARAN (T) %

1 2 3 4
D Pelayanan Laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 100%
dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100%
hasil pelayanan laboratorium <120 menit
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100%
internal (PMI)
E Pelayanan Satu Hari (One Day Care)
Pelayanan satu hari (One Day Care) dilakukan oleh 100%
tenaga yang kompeten
F Pelayanan Rawat Inap
1. BOR 60%
2. Visite pasien rawat inap dilakukan oleh 100%
dokter
3. Kelengkapan pengisian rekam medic 100%
dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan normal oleh 100%
nakes terlatih
5. Pelayanan konseling gizi 80%

MUTU
A SKM (Survei Kepuasan Masyarakat) ≥ 80 %
B Survei kepuasan pasien ≥ 80 %
C Penanganan pengaduan pelanggan 100%
Tidak terjadi hal yang membahayakan 100%
D
keselamatan pasien (sasaran keselamatan pasien)
E Pencegahan dan Pengendaliaan Infeksi (PPI)
1. Cuci tangan 100%
2. Penggunaan APD saat melaksanakan 100%
tugas
3. Desinfeksi tingkat tinggi dan sterilisasi 100%
4. Tindakan asepsis dan aspirasi 100%
sebelumpenyuntikan
5. KIE etika batuk 100%
6. Pembuangan jarum suntik memenuhi 100%
standar

MANAJEMEN PUSKESMAS
Mengacu ke Buku Kinerja Puskesmas 2016

a.
Ditetapkan di : Buduran
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS BUDURAN,
KABUPATEN SIDOARJO

dr. Rita Sukmawanti

NIP. 19740430 200212 2 005