PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEJAKSAN
Jl. Siliwangi Gg. Cempaka No. 6 Tlp. 244128 Cirebon

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEJAKSAN
Nomor : 440/190/PKM.KJS/I/2017

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS KEJAKSAN

Menimbang : a. bahwa keberhasilan pelaksanaan manajemen

puskesmas ditentukan oleh konsistensi dan
kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan yang sudah direncanakan pada perencanaan
puskesmas;

b. untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap

pelaksana rencana, dilakukan kegiatan pengawasan
dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas
yang dilakukan setiap bulan. Pencapaian kegiatan
pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk
penilaian;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut

diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kejaksan. tentang Penilaian
Kinerja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36

Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undangRepublik Indonesia, Nomor 36

Tahun 2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42

tentang Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

292/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

7. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
 2019 akreditasi sebagai salah satu syarat
credentialing;

8. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

10. Peraturan Bupati Kuningan Nomor 69 Tahun 2008

tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit
pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMASTENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
KEJAKSAN
Kesatu :
Penilaian kinerja merupakan rangkaian kegiatan
manajemen puskesmas untuk menilai bagaimana
kemampuan pencapaian terhadap target yang telah
ditetapkan dalam rencana puskesmas
Tujuan penilaian kinerja:
1. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas yang
berkualitas secara optimal dalam mendukung
tujuan pembangunan kesehatan;
2. Tujuan Khusus
 Mendapat gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen
puskesmas pada akhir tahun kegiatan;
 Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada
akhir tahun berdasarkan urutan peringkat
kategori kelompok puskesmas;
 Mendapatkan informasi analisa kinerja
puskesmas dan bahan masukan dalam
penyusunan rencana kegiatan puskesmas dan
dinas kesehatan kabupaten/kota untuk tahun
yang akan dating
 Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan
analisa masalah, mencari penyebab dan latar
belakang serta hambatan masalah kesehatan
diwilayah kerja UPT Puskesmas Kejaksan
berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian
kinerja puskesmas;
 Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat menetapkan tingkat
urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan
Kedua : segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal 3 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KEJAKSAN,

Nurhidayat
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEJAKSAN
Jl. Siliwangi Gg. Cempaka No. 6 Tlp. 244128 Cirebon

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEJAKSAN

NOMOR :440/190/PKM.KJS/I/2017
Tentang : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TANGGAL : 05/01/2017

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS KEJAKSAN
TAHUN 2017

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : Cipunagara
KABUPATEN : Kuningan
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN (4/3 X TARGET (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi 42,634
 Interpersonal dan Konseling 5.00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok 96
oleh petugas di dalam gedung 96.50
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber- 8
PHBS 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan 8,827
Pembinaan PHBS di Tatanan 55.00
Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan 648
Masyarakat melalui Penyuluhan 100.00
Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM 54
dilihat melalui persentase (%) 65.00
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan 10
Pemberdayaan Masyarakat 60.00
dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan 804
Individu/ Keluarga melalui 50.00
Kunjungan Rumah
CAKUPAN
VARIABEL
1.A.
 B. UPAYA KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah 8,827
Sehat 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air 6,352
Bersih 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,949
75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,007
80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat- 288
Tempat Umum (TTU) 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat 160
Pengolahan Makanan (TPM) 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri 19
75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,387
25.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 976
K4 95.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan 931
oleh Tenaga Kesehatan 90.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan 195
yang ditangani 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 931
90.00
 KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 909
(KN1) 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus 909
Lengkap (KN Lengkap) 90.00
7 Cakupan Neonatus dengan 133
Komplikasi yang ditangani 15.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 887
100.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,551
100.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,052
75.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 300
100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,346
85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul 469
Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 90.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul 2,593
Vitamin A Bagi Anak Balita (12- 90.00
59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul 931
Vitamin A bagi Ibu Nifas 97.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 976
 tablet pada ibu hamil 97.60
7 Cakupan Distribusi MP- ASI -
Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk -
mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 146
90.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 887
98.00
2 Cakupan DPTHIB 1 887
98.00
3 Cakupan DPTHIB 3 887
93.00
4 Cakupan Polio 4 887
90.00
5 Cakupan Campak 887
90.00
PELAYANAN IMUNISASI
LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 824
95.00
7 Cakupan BIAS TD 1,566
95.00
8 Cakupan BIAS Campak 824
95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi 976
 Ibu Hamil TT2+ 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan 10
Universal Child Immunization 85.00
(UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan 52
Dini 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu 12
Penyakit 90.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 10
100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia 434
Balita 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru 33
TB BTA Positif 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB 34
BTA Positif 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang 27
ditangani 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita 1,204
Diare 100.00

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Cipunagara
KABUPATEN : Kuningan
No. JENIS KEGIATAN TARGET PENCAPAIA CAKUPA TARGE KINERJA
 N
SASARAN N (4/3 X T (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan penjaringan 19 100.00
Kesehatan
CAKUPAN
VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok
Olahraga 26 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
Rawan) 148 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Dibina KM III 148 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Dibina IV 148 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 2,701 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyarakat 54 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
TK 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
dan Mulut di SD/ MI 19 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa TK 111 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa SD 813 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 10 100.00
Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 95 100.00
Gigi
CAKUPAN
VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Jiwa 1,856 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
Gangguan Kesehatan Jiwa 1,903 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
 refraksi pada anak sekolah 3,426 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan
refraksi 3 100.00
3 Cakupan skrining katarak
276 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
90 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes 100.00
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 744 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran
di SD/MI yang ditangani 45 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila
2,727 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
Kelompok Usia lanjut 10 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
Tradisional (Kestrad) 5 13.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional
Terdaftar/ berijin 5 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman
Obat Keluarga (TOGA) 1 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.I.
CAKUPAN
VARIABEL 2.

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN TAHUN 2016

PUSKESMAS : Cipunagara
KABUPATEN : Kuningan
CAKUPA
KINERJA
TARGET PENCAPAIA N TARGE
No. JENIS KEGIATAN
SASARAN N (4/3 X T (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
yang melaksanakan penjaringan 778 100.00
Kesehatan
CAKUPAN
VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok
Olahraga 26 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga
 Rawan) 131 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Dibina KM III 131 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai
Dibina IV 131 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat
Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 2,701 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN
VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
Masyarakat 57 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
TK 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
dan Mulut di SD/ MI 19 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa TK 136 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut Siswa SD 778 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 10 100.00
Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 94 100.00
 Gigi
CAKUPAN
VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Jiwa 55,153 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien
Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 2,764 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
refraksi pada anak sekolah 3,552 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan
refraksi 9 100.00
3 Cakupan skrining katarak
160 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit
Katarak 14 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan
penglihatan pada kasus Diabetes - 100.00
Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 820 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang ditangani 23 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
 1 Cakupan Pelayanan Usila
682 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
Kelompok Usia lanjut 10 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
Tradisional (Kestrad) 5 13.00
2 Cakupan Pengobat Tradisional
Terdaftar/ berijin 3 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok
Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 100.00
CAKUPAN
VARIABEL 2.I.
CAKUPAN
VARIABEL 2.

Ditetapkan di Cirebon
Pada tanggal 3 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KEJAKSAN,

Nurhidayat