PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angrek-Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP SITU
Nomor : 440/190/PKM.STU/I/2017

TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SITU

Menimbang : a. bahwa keberhasilan pelaksanaan manajemen

puskesmas ditentukan oleh konsistensi dan
kepatuhan para pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan yang sudah direncanakan pada perencanaan
puskesmas;

b. untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan terhadap

pelaksana rencana, dilakukan kegiatan pengawasan
dan monitoring melalui lokakarya mini puskesmas
yang dilakukan setiap bulan. Pencapaian kegiatan
pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk
penilaian;

c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut

diatas maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas DTP SITU. tentang Penilaian
Kinerja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36

Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36

Tahun 2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42
tentang Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

292/Menkes/Per/1992 tentang Rekam Medis;

6. Peraturan Kementerian Kesehatan No.

1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

7. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
2019 akreditasi sebagai salah satu syarat
credentialing;

8. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

10. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 69 Tahun 2008

tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit
pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapakan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS DTP SITU
Kesatu :
Penilaian kinerja merupakan rangkaian kegiatan
manajemen puskesmas untuk menilai bagaimana
kemampuan pencapaian terhadap target yang telah
ditetapkan dalam rencana puskesmas
Tujuan penilaian kinerja:
1. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas yang
berkualitas secara optimal dalam mendukung
tujuan pembangunan kesehatan;
2. Tujuan Khusus
 Mendapat gambaran tingkat pencapaian hasil
cakupan dan mutu kegiatan serta manajemen
puskesmas pada akhir tahun kegiatan;
 Mengetahui tingkat kinerja puskesmas pada
akhir tahun berdasarkan urutan peringkat
kategori kelompok puskesmas;
 Mendapatkan informasi analisa kinerja
puskesmas dan bahan masukan dalam
penyusunan rencana kegiatan puskesmas dan
dinas kesehatan kabupaten/kota untuk tahun
yang akan dating
  Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan
analisa masalah, mencari penyebab dan latar
belakang serta hambatan masalah kesehatan
diwilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Situ
berdasarkan adanya kesenjangan pencapaian
kinerja puskesmas;
 Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat menetapkan tingkat
Kedua : urgensi suatu kegiatan untuk dilaksanakan
segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU,

Wiwi Sukmara, S.Sos, M.Si

NIP. 19651127 198603 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITU
Jl. Angrek-Situ No. 21 Telp. 0261-204525 Sumedang 45323
E-mail: puskesmassitu@gmail.com

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP SITU

NOMOR : 440/190/PKM.STU/I/2017
Tentang : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TANGGAL : 05/01/2017

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS DTP SITU
TAHUN 2016

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : Situ
KABUPATEN : Sumedang
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET (5/6 X
(4/3 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
 PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 42,634 5.00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 96 96.50
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 8 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 8,827 55.00
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 648 100.00
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 54 65.00
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 10 60.00
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 804 50.00
melalui Kunjungan Rumah
CAKUPAN
VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,827 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,352 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,949 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,007 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 288 75.00
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 160 75.00
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 19 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,387 25.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 976 95.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 931 90.00
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 195 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 931 90.00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 909 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 909 90.00
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 133 15.00
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 887 100.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,551 100.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,052 75.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 300 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,346 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6- 469 90.00
11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 2,593 90.00
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 931 97.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 976 97.60
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 146 90.00
CAKUPAN
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 887 98.00
2 Cakupan DPTHIB 1 887 98.00
3 Cakupan DPTHIB 3 887 93.00
4 Cakupan Polio 4 887 90.00
5 Cakupan Campak 887 90.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 824 95.00
7 Cakupan BIAS TD 1,566 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 824 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 976 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 10 85.00
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 90.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 10 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 434 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 33 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 34 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 27 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,204 100.00

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Situ
KABUPATEN : Sumedang
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 19 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 148 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 148 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 148 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 2,701 100.00
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 54 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 19 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 111 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 813 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 10 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 95 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
 F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,856 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 1,903 100.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 3,426 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 3 100.00
3 Cakupan skrining katarak 276 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 90 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 100.00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 744 80.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 45 100.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila 2,727 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia 10 100.00
lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 5 13.00
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 5 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 1 100.00
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN TAHUN 2016
PUSKESMAS : Situ
KABUPATEN : Sumedang
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 778 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 131 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 131 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 131 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 2,701 100.00
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 57 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 19 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 136 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 778 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 10 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
 7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 94 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 55,153 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 2,764 100.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 3,552 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 9 100.00
3 Cakupan skrining katarak 160 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 14 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus - 100.00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 820 80.00
Gangguan Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 23 100.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila 682 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia 10 100.00
lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 5 13.00
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 3 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 1 100.00
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.

Ditetapkan di : SUMEDANG
Pada Tanggal : 05 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITU,

Wiwi Sukmara, S.Sos, M.Si

NIP. 19651127 198603 2 012