6 - SK - Indikator Kinerja Ukm

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir  (0341) 834666
e-mail:puskesmaswagir86@gmail.com website:puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R - 65158
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAGIR

NOMOR : 180/ /KEP/35.07.103.108/2019
TENTANG
INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DI
PUSKESMAS
KEPALA UPT PUSKESMAS WAGIR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencapaian tujuan, visi, misi

Puskesmas Wagir maka dipandang perlu
pemberlakuan indikator dan pencapaian kinerja
UKM di Puskesmas Wagir;
b. bahwa untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan
UKM mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM perlu dilakukan evaluasi
terhapap pelaksanaan kegiatan UKM;
c. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat
ditingkatkan secara berkesinambungan, maka perlu
disusun kebijakan evaluasi UKM Puskemas dengan
indikator-indikator kinerja yang jelas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, b dan c, maka perlu
menetapkan dengan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Wagir Kabupaten Malang;
Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas wagir tentang

penetapan indikator kinerja Usaha Kesehatan
Masyarakat.
KEDUA : Peraturan, kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM

Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KETIGA : Dengan ditetapkan Keputusan ini maka Keputusan

Kepala UPT Puskesmas Wagir Nomor
180/58/KEP/35.07.103.108/2016 Tentang Penetapan
Indikator Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)
Di Puskesmas dicabut dan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wagir
Pada Tanggal : 29 Desember 2019
PRIMA PUSPITO RINI

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WAGIR
NOMOR 180/ /KEP/35.07.103.108/2019
TENTANG INDIKATOR KINERJA UKM
PERATURAN,KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM

PENGELOLAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPT PUSKESMAS WAGIR
1. PERATURAN – PERATURAN
1.1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat Dengan Pendekatan Keluarga
Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
2. KEBIJAKAN
2.1 Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Tentang
Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab UKM UPT
Puskesmas Wagir.
Penanggung Jawab UKM UPT Puskesmas Wagir.
Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Bagi Penanggung
Jawab UKM UPT Puskesmas Wagir.
2.4 Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Tentang Tujuan,
Sasaran dan Tata Nilai UKM UPT Puskesmas Wagir.
Kewajiban Penanggung Jawab UKM Untuk memfasilitasi
Peran Serta Masyarakat.
2.6 Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Tentang Uraian
Tugas Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM UPT
Puskesmas Wagir.
2.7 Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Tentang Kajian
Ulang Uraian Tugas Penanggung Jawab dan Pelaksana
UKM UPT Puskesmas Wagir.
Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program.
Monitoring Pengelolaan UKM.
Evaluasi Kinerja
2.11 Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir Tentang Hak
dan Kewajiban Sasaran UKM
3. PROSEDUR
3.1. SOP Tentang Pelaksanaan
Orientasi
3.2. SOP Tentang
Pemberdayaan Masyarakat
3.3. SOP Tentang Pelaksanaan
SMD
3.4. SOP Tentang Komunikasi
Dengan Masyarakat dan Sasaran UKM
3.5. SOP Tentang Monitoring
3.6. SOP Tentang Pembahasan
Hasil Monitoring
3.7. SOP Tentang Perubahan
Rencana Kegiatan
3.8. SOP Tentang Kajian Ulang
Uraian Tugas
3.9. SOP Tentang Evaluasi
Kinerja
3.10. SOP Tentang Mekanisme
Komunikasi
3.11. SOP Tentang Pengendalian
Dokumen Eksternal
3.12. SOP Tentang Penyimpanan

Dan Pengendalian Arsip
3.13. SOP Tentang Monitoring
Kesesuaian Proses
KEPALA UPT
PUSKESMAS WAGIR,
PRIMA PUSPITO RINI

Lampiran II : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wagir
Nomor : 180/ /KEP/35.07.103.108/2022
Tentang : Penetapan Indikator Kinerja UKM
DEFINISI OPERASIONAL, CARA PERHITUNGAN DAN TARGET INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM
Tabel 1. Indikator Kinerja Pelayanan UKM Essensial
No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Perhitungan Target Sumber Data
2.1.1 Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Rumah Tangga yang 20% Laporan Tahunan
dikaji PHBS tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada dikaji PHBS dibagi jumlah
kurun waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian pada sasaran Rumah Tangga dikali
masa pandemi : pada zona hijau sesuai protokol 100%
kesehatan, pada zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui group WA atau google form.
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) Jumlah Institusi Pendidikan 50% Laporan Tahunan
yang dikaji yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan yang dikaji PHBS dibagi jumlah
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas pada sasaran Institusi Pendidikan
kurun waktu tertentu dikali 100%
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey Jumlah Pondok Pesantren yang 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji PHBS tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja dikaji PHBS dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. Pelaksanaan Ponpes dikali 100%
pengkajian untuk zona hijau sesuai protokol
kesehatan, untuk zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2 Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Jumlah Rumah Tangga yang 63% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator memenuhi 10 indikator PHBS
indikator PHBS PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh nakes, rumah tangga dibagi jumlah
bayi diberi ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, sasaran rumah tangga yang
menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air dikaji dikali 100%
bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur
tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di
dalam rumah) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% Jumlah Institusi Pendidikan 73% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10-12 dari institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi yang memenuhi 10 -12
indikator PHBS 10-12 indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci Indikator PHBS Institusi
(klasifikasi IV) tangan dengan air yang mengalir & menggunakan Pendidikan dibagi jumlah
sabun, menggunakan jamban bersih dan sehat, sasaran Institusi Pendidikan
menggunakan masker dengan benar, menjaga jarak, yang dikaji dikali 100%
melakukan desinfektan ruang belajar, melakukan cek
suhu, membawa peralatan pribadi dan bekal makan
sendiri, pengaturan sirkulasi udara, memberantas
jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB
tiap 6 (enam) bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % Jumlah Ponpes yang memenuhi 45% Laporan Tahunan
memenuhi 13-15 dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 13 - 15 13 - 15 indikator PHBS Ponpes
indikator PHBS Pondok indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan dibagi jumlah Pondok
Pesantren (Klasifikasi perorangan, penggunaan air minum dan air bersih, Pesantren yang dikaji dikali
IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan kamar mandi 100%
dan jamban sehat, kebersihan asrama, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai
ruang belajar, kebersihan halaman, tempat pembagi bila tidak ada Ponpes
penampungan air dan barang bekas bebas jentik,
mengkonsumsi makanan bergizi seimbang,
pemanfaatan Poskestren dan sarana yankes, tidak
merokok, mengetahui informasi kesehatan prioritas,
menjadi peserta dana sehat, membuang sampah di
tempat sampah, kebersihan dapur) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan

1. Kegiatan intervensi Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi Jumlah kegiatan penyuluhan 100% Laporan Tribulanan
pada Kelompok Rumah minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS kelompok /bentuk intervensi
Tangga bisa dengan penyuluhan kelompok langsung atau lain terkait 10 indikator PHBS
memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan pada rumah tangga melalui
atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) Posyandu Balita yang ada di
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas wilayah Puskesmas selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (4 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas) dikali
100 %
2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) Jumlah kegiatan 100% Laporan Semesteran
pada Institusi yang telah diintervensi minimal 2 kali per institusi penyuluhan/bentuk intervensi
Pendidikan pendidikan baik dengan penyuluhan dan atau bentuk lain pada institusi pendidikan
intervensi lainnya (dengan metode apapun) oleh yang dikaji PHBS selama 1
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada tahun dibagi (2 kali jumlah
kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 Jumlah kegiatan 100% Laporan Semesteran
pada Pondok Pesantren kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan kelompok penyuluhan/bentuk intervensi
langsung atau memberikan informasi kesehatan lain pada pondok pesantren
melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lainnya yang dikaji PHBS selama 1
( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di tahun dibagi (2 kali jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4. Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri Jumlah Posyandu Balita 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Posyandu Balita dikali
100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama Jumlah Poskesdes/Poskeskel 77% Laporan Tahunan
Aktif dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang berstrata Madya,
waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 98% Laporan Tahunan
Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Aktif dengan Strata Pratama,
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Madya, Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa dikali
100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 18% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Aktif Purnama dan Mandiri
Mandiri ) dibagi jumlah total Desa Siaga
dikali 100%
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100% Laporan Semesteran
Desa/Kelurahan Siaga Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di yang dibina 2 kali per tahun
Aktif wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total
desa/Kelurahan Siaga dikali
100 %
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

1. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan 1. Promosi kesehatan
untuk program Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan program jaringannya melakukan promosi untuk program
prioritas di dalam prioritas (Penurunan AKI & AKB, Stunting, Covid, kesehatan program prioritas prioritas di dalam
gedung Puskesmas HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, sebanyak 12 (dua belas) kali gedung Puskesmas
dan jaringannya Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas dan dalam kurun waktu satu tahun dan jaringannya
(sasaran masyarakat) Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke kepada masyarakat yang (sasaran
Puskesmas dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali datang ke Puskesmas dan masyarakat)
dalam satu tahun jaringannya dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan Jenis UKBM yang diukur dan 2 Pengukuran dan
Pembinaan Tingkat UKBM adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dari dibina tingkat Pembinaan Tingkat
Perkembangan UKBM strata Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta perkembangannya dibagi jenis Perkembangan
pembinaan tingkat perkembangannya agar meningkat UKBM yang ada di satu UKBM
stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat wilayah kerja dalam kurun
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Poskesdes, waktu satu tahun dikali 100 %
Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas
Puskesmas selama 1 (satu) tahun . Skor strata
berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74; Purnama :75-94;
Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan Poskestren (Pratama
: <50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama:
50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan cakupan dilihat
berdasarkan jenis UKBM yang ada di wilayah kerja
Puskesmas.
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1 Penyehatan Air

1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL 45% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum dibagi jumlah SAB / SAM yang
Bersih (SAB) / Sarana (SAM),yaitu yang meliputi : ada dikali 100 %
Air Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa
tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di IKL 89% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) dan memenuhi syarat
Minum (SAM) yang secara teknis sudah memenuhi syarat kesehatan kesehatan dibagi jumlah
memenuhi syarat (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga aman SAB/SAM yang di IKL dikali
kesehatan untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk 100 %
kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang Jumlah SAB/SAM yang di uji 68% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air beresiko rendah dan sedang di uji kualitas airnya di kualitas airnya dibagi jumlah
Minum (SAM) yang wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu SAB/SAM resiko rendah dan
diperiksa kualitas sedang dikali 100%
airnya
2.1.2..2 Penyehatan Makanan

dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi 67% Laporan Tribulan
Pengelolaan Makanan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: jumlah TPM yang ada dikali 100
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering; %
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas Jumlah TPM yang memenuhi 50% Laporan Tribulan
syarat kesehatan makanan memenuhi syarat tidak berpotensi syarat kesehatan dibagi jumlah
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali 100 %
kesehatan, lebih valid apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Tempat Umum

1. Pembinaan sarana TTU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang Jumlah TTU Prioritas yang 88% Laporan Tribulan
Prioritas meliputi rekomendasi teknis dll terhadap penanggung dibina dibagi jumlah TTU
jawab dan petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, Prioritas yang ada dikali 100 %
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.
2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai Jumlah TTU Prioritas yang 45% Laporan Tribulan
memenuhi syarat dengan pedoman yang ada, dimana secara teknis memenuhi syarat kesehatan
kesehatan cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki dibagi jumlah TTU Prioritas
resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan yang dibina/yang diperiksa
lingkungan sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100 %
2.1.2.4. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan Bulanan
kepada pasien/penderita Penyakit yang Berbasis dikonseling dibagi dengan Puskesmas (LB1),
Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, jumlah Pasien PBL di wilayah laporan/jumlah
Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, Puskesmas dikali 100 % pasien jumlah
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
.
2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL 20% Laporan Bulanan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dikonseling yang dikonseling dibagi dengan Puskesmas
jumlah pasien yang dikonseling
dikali 100%
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan Bulanan
pasien PBL yang di IS menindaklanjuti hasil inspeksi Puskesmas
dibagi jumlah pasien PBL yang
di IS dikali 100%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban 93% Laporan Bulanan
yang Akses terhadap dengan mudah dapat menjangkau dan memanfaatkan sehat dibagi jumlah Rumah STBM
jamban sehat jamban terdekat /mengakses terhadap jamban sehat di tangga yang ada dikali 100 %
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada Jumlah Desa/Kelurahan yang 82% Laporan Bulanan
Stop Buang Air Besar yang berperilaku buang air besar di sembarangan sudah Stop Buang Air Besar STBM
Sembarangan (SBS) tempat tetapi sudah buang air besar di tempat yang Sembarangan (SBS) dibagi
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu tertentu. jumlah desa/kelurahan yang
ada dikali 100 %
3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah Jumlah Desa/ Kelurahan 10% Laporan Bulanan
STBM 5 Pilar berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: Desa/ Kelurahan yang ada
dikali 100 %
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, Lansia dan Keluarga Berencana
2.1.3.1 Kesehatan Ibu

1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan ANC
mendapatkan pelayanan terpadu dan komprehensif sesuai standar (K1) dibagi
sesuai standar sasaran ibu hamil dikali 100%
2 Pelayanan Persalinan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga 100% Laporan PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan yang kompeten di
di fasilitas kesehatan kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) -SPM dibagi jumlah sasaran ibu
bersalin dikali 100%
3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu Jumlah ibu nifas yang 92% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan (KF) mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga memperoleh 4 kali pelayanan
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 nifas sesuai standar dibagi
jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan sasaran ibu bersalin dikali
1 kali pada 29 - 42 hari 100%
4 Penanganan komplikasi Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% Laporan PWS-KIA
kebidanan (PK) menular maupun tidak menular serta masalah gizi nifas dengan komplikasi
yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas oleh kebidanan yang mendapatkan
tenaga kesehatan yang mempunyai kompetensiabortus, penanganan definitif (sampai
antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, selesai) dibagi 20% sasaran ibu
persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, hamil dikali 100%
Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Jumlah ibu hamil yang 95% LAPORAN LB3KIA
diperiksa HIV Virus (HIV) diperiksa HIV dibagi ibu hamil
K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Jumlah neonatus yang 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah mendapat pelayanan sesuai
(KN1) lahir. Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi standar pada 6-48 jam setelah
Menyusu Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, lahir di bagi sasaran lahir hidup
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan dikali 100%
pemeriksaan menggunakan Form Manajemen Terpadu
Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali hari yang memperoleh minimal
(KN lengkap) -SPM dengan distribusi waktu : 3 kali pelayanan sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; standar dibagi sasaran lahir
hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan 80% Laporan PWS-KIA
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga kesehatan komplikasi yang mendapat
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan rujukan penanganan sesuai standar
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah neonatus dibagi 15% sasaran lahir hidup
dengan penyakit dan kelainan yang dapat kali 100%
menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi meliputi trauma lahir,
asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari
2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan
merah pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai Jumlah bayi usia 29 hari- 11 92% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada bulan yang telah memperoleh 4
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 kali pelayanan kesehatan
bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) sesuai standar dibagi sasaran
kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah bayi dikali 100%
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12-23 bulan 100% Laporan PWS-KIA
balita (0 - 59 bulan) standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat yang mendapat Pelayanan
dan balita sakit Kesehatan sesuai Standar 1 +
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat Jumlah Balita usia 24-35 bulan
meliputi: mendapatkan
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan sesuai
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 standar 2 + Balita usia 36-59
kali/tahun. bulan mendapakan pelayanan
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 3 sesuai standar
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 dalam kurun waktu satu tahun
kali setahun. dibagi Jumlah balita usia 12 –
59 bulanpada kurun waktu
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. satu tahun yang sama dikali
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: 100%
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2
kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan
balita menggunakan pendekatan manajemen terpadu
balita sakit (MTBS)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 84% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi bulan yang memperoleh
72 bulan) pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali pelayanan kesehatan sesuai
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan standar dibagi sasaran anak
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun prasekolah dikali 100%
waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan Penjaringan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja MI/ SDLB yang melaksanakan Kesehatan
melaksanakan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan
pemeriksaan pendidikan (contoh: data PKP 2020 menggunakan data kesehatan di wilayah kerja
penjaringan kesehatan Juli 2019 sd Juni 2020) tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan
dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali
100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ 100% Laporan Penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di MTs/ SMPLB yang Kesehatan
melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun melaksanakan pemeriksaan
pemeriksaan ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di
penjaringan kesehatan wilayah kerja tertentu dalam
pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB mendapatkan pemeriksaan penjaringan kesehatan di MA/SMK/SMALB yang skrining/penjaringa
yang melaksanakan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun melaksanakan pemeriksaan n kesehatan
pemeriksaan ajaran pendidikan penjaringan kesehatan di
penjaringan kesehatan wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB di
100%
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai 100% Laporan
pada Usia Pendidikan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok dengan kelas 9 (SD/MI dan skrining/penjaringa
Dasar kelas 1 sampai pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun n kesehatan (dalam
dengan kelas 9 dan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di diluar sekolah (pondok dan luar sekolah)
diluar satuan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun pesantren, panti/LKSA,
pendidikan dasar ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan sesuai lapas/LPKA dan lainnya) yang
standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status mendapat pelayanan
gizi, penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan kesehatan sesuai standar di
mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak wilayah kerja tertentu dalam
lanjut hasil skrining kesehatan kurun waktu satu tahun ajaran
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) pendidikan dibagi jumlah
semua murid kelas 1 sampai
dengan kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) di
100%
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 100% Laporan pelayanan
remaja pelayanan kesehatan remaja berupa skrining tahun yang mendapat kesehatan remaja,
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi dan pelayanan kesehatan remaja Laporan
Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis di berupa skrining kesehatan skrining/penjaringa
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun . sesuai standar, KIE, konseling n kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dan pelayanan medis di
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar wilayah kerja tertentu dalam
perut, kurun waktu satu tahun dibagi
b. pengukuran tekanan darah, jumlah semua remaja usia 10 -
c. anamnesis perilaku berisiko. 18 tahun di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu
tahun yang sama dikali 100%
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 100% Laporan Pelayanan
pada Usia Lanjut (usia mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 60 tahun atau lebih yang Kesehatan Usia
≥ 60 tahun ) minimal 1 kali pada kurun waktu satu tahun. mendapat skrining kesehatan Lanjut
(Standar Pelayanan sesuai standar minimal 1 (satu)
Minimal ke 7) Skrining meliputi : kali di suatu wilayah kerja
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar dalam kurun waktu satu tahun
perut di bagi jumlah semua warga
2. Pengukuran tekanan darah negara berusia 60 tahun atau
lebih di suatu wilayah kerja
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. dalam kurun waktu satu tahun
yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun Jumlah warga negara usia 45 100% Laporan Pelayanan
pada Pra usia lanjut yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai tahun sampai 59 tahun yang Kesehatan Usia
(45 - 59 tahun) standar di wilayah kerja dalam kurun waktu satu mendapatkan pelayanan Lanjut dan Pra Usia
tahun. kesehatan sesuai standar di lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam
1. Edukasi kesehatan kurun waktu satu tahun di bagi
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali Jumlah semua warga negara
dalam setahun. usia 45 tahun sampai 59 tahun
di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) alokon terus-menerus hingga saat ini untuk jumlah PUS dikali 100%
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri < 65 % = sesuaia capaian
kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka jumlah PUS dikali 100%
yang pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau
pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang < 10 % LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun kalender drop out dibagi jumlah KB aktif
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100% Jumlah peserta KB
tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang yang drop out dibagi jumlah
ganti cara. peserta KB aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja

Puskesmas : <
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%

>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis mengalami komplikasi dibagi
sebagai akibat dari proses tindakan/ pemberian/ jumlah KB aktif dikali 100% .
pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan seperti
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis,
perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Catatan untuk kinerja
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas: <
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun 3,5% = 100%;
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di 3,5 - 4,5% = 75%;
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
> 4,5-7,5% = 50%;
> 7,5 -10% = 25%
> 10% = 0%
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80% LB3 USUB,
yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; jumlah PUS dengan 4T dikali
2) berusia lebih 35 tahun; 100 %
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya
kurang dari 2 tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan 60% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari ber KB dibagi Jumlah sasaran
sesudah melahirkan). ibu bersalin x 100%
8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin 62% Laporan Bulanan
catin pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di perempuan yang telah Catin
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun mendapat pelayanan kesehatan
reproduksi calon pengantin,
dibagi jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar di
KUA/lembaga agama lain di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali
100%
1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) alokon terus-menerus hingga saat ini untuk jumlah PUS dikali 100%
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri < 65 % = sesuaia capaian
kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin Jumlah balita 6 - 59 bulan yang 88% Sigizi (Indikator
vitamin A dosis tinggi A berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar mendapat kapsul Vit. A di bagi Kinerja Gizi
pada balita (6-59 bulan 100.000 Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 Jumlah balita 6 - 59 bulan di /IKG)/51
) sampai 59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A kali 100 %.
berwarna merah dengan kandungan vitamin A sebesar
200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah jumlah ibu hamil yang 82% Sigizi (Indikator
Besi pada ibu hamil (TTD) sekurangnya mengandung zat besi setara dengan mendapat minimal 90 Tablet Kinerja Gizi
60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang Tambah darah di bagi Jumlah /IKG)/77
disediakan oleh pemerintah minimal 90 tablet selama ibu hamil yang ada di kali 100
masa kehamilan . %.
3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang Jumlah remaja putri mendapat 54% Sigizi (Indikator
Tambah Darah pada bersekolah di SMP/SMA atau sederajat mendapat TTD di bagi Jumlah seluruh Kinerja Gizi
Remaja Putri Tablet tambah darah (TTD) seminggu sekali yang remaja puteri 12-18 tahun di /IKG)/44
sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 sekolah di kali 100 %.
mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan Jumlah balita gizi kurang 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita kategori status gizi berdasarkan indeks Berat Badan mendapat makanan tambahan
gizi kurang menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan di bagi jumlah seluruh balita Kinerja Gizi /IKG)
menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z-score -3 SD gizi kurang di kali 100 % .
sampai kurang dari -2 SD yang mendapat tambahan
asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan .
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik Jumlah ibu hamil KEK yang 80% Sigizi (Indikator
tambahan pada ibu (KEK) yang di tandai dengan ukuran Lingkar Lengan mendapat makanan tambahan Kinerja Gizi /IKG)
hamil Kurang Energi Atas (LILA) kurang dari 23,5 cm. Yang mendapat di bagi Jumlah sasaran ibu
Kronik (KEK ) makanan tambahan asupan zat gizi di luar makanan hamil KEK yang ada di kali 100
utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan . %.
3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi Jumlah gizi buruk pada bayi 0- 86% Sigizi (Indikator
mendapat perawatan buruk dan atau indeks Berat Badan menurut panjang 5 bulan + balita 6 - 59 bulan Kinerja Gizi /IKG)
sesuai standar Badan (BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi yang mendapat perawatan di
tatalaksana gizi buruk badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD bagi Jumlah seluruh gizi buruk
atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 bulan yang pada balita 0-59 bulan di kali
di hrawat inap maupun rawat jalan di fasilitas 100 % .
pelayanan kesehatan dan masyarakat sesuai dengan
tata laksana gizi buruk .
4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani 12 Dokumen PAG
Asuhan Gizi di (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang (12 kasus ) di bagi jumlah dokume
Puskesmas (sesuai mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan dokumen yang di buat (12 n
buku pedoman asuhan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA dokumen ) ( 100 % )
gizi tahun 2018 warna
kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di Jumlah balita di timbang (D) di 75% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) timbang berat badanya (D/S) bagi Jumlah Balita yang ada (S) Kinerja Gizi /IKG)
di kali 100 %
2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang Jumlah balita naik berat 84% Sigizi (Indikator
naik berat badannya memiliki grafik berat badan mengikuti garis badannya (N) di bagi Jumlah Kinerja Gizi /IKG)
(N/D) pertumbuhan atau kenaikan berat badan pada bulan seluruh balita yang di timbang
ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai standar. (D ) di kali 100 %
3 Balita stunting ( pendek Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah balita pendek di bagi 18,40% e-PPGBM
dan sangat pendek ) berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur Jumlah balita yang diukur
(PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) panjang /tinggi badan di kali
memiliki Z-score kurang dari -2SD 100 % .
4 Bayi usia 6 (enam) Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI Jumlah bayi usia 6 bulan 50% Sigizi (Indikator
bulan mendapat ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, mendapat ASI Eksklusif di bagi Kinerja Gizi /IKG)
Eksklusif vitamin dan mineral sejak lahir. jumlah bayi usia 6 bulan di kali
100 %
5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di Jumlah bayi baru lahir hidup 62% Sigizi (Indikator
mendapat IMD (Inisiasi mulai segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara yang mendapat IMD di bagi Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini) kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera Jumlah seluruh bayi baru lahir
setelah lahir dan berlangsung minimal 1 (satu) jam . hidup di kali 100 %
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1 Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan Jumlah balita Diare yang 100% Laporan Register
kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu ditemukan dibagi target dikali PISP (diare)
tertentu. 100%
Target = (20% x 843/1000) x
jumlah balita (sesuai BPS) di
wilayah kerja Puskesmas
2. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
oralit pada balita fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja yang diberi oralit di fasilitas
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pelayanan kesehatan dibagi
total penderita diare balita di
faskes pelayanan kesehatan
dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Jumlah penderita diare balita 100% Register Diare
Zinc Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja yang diberi tablet Zinc di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan kesehatan
dibagi total penderita diare
balita di faskes pelayanan
kesehatan dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Layanan kegiatan LROA secara 100% Register harian
Layanan Rehidrasi Oral kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 bulan LROA dan Laporan
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya dengan periode pelaporan per bulanan LROA
rehidrasi oral dan pemberian Zinc tribulan. Dalam 1
2. Tata laksana diare tribulan, laporan bulanan
harus ada dan lengkap` Kalau
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat dalam 1 tribulan hanya ada
tentang diare dan upaya pencegahan dan laporan 1 bulan, maka
penanggulangannya dianggap tidak ada LROA.
4. Pemberian pelayanan penderita diare dengan Kalau dalam 1 tahun hanya
dehidrasi ringan sampai sedang lapor tribulan 4 saja, dianggap
kinerja mencapai 25%
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara penyiapan oralit dan berapa
banyak oralit yang harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia 65% Register
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneumonia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. target balita dikali 100%.
Target balita = 4,45 % x (10%x
jumlah penduduk)
2.1.5.3. Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah Jumlah kontak dari kasus lebih Register kohort PB
dari kasus Kusta baru lebih kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa dari 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah dalam 1 (satu) tahun dibagi
kontak yang ada disekitar penderita sejumlah 25 (dua jumlah kontak dari kasus Kusta
puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada baru seluruhnya dikali 100%
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe Jumlah penderita baru PB 1 lebih Register kohort PB
PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) (satu) tahun sebelumnya dan dari 90% dan MB
tahun sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat MB 2 (dua) tahun sebelumnya
waktu di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang menyelesaikan
tertentu pengobatan dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
seharusnya menyelesaikan
pengobatan dikali 100%,
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh tenaga mendapat sosialisasi kusta dari 95%
tersosialisasi kesehatan yang ada dibagi jumlah seluruh tenaga
kesehatan dikali 100%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Jumlah kader Posyandu telah lebih Daftar hadir
telah mendapat Kusta terutama untuk membantu penemuan suspek mendapat sosialisasi kusta dari 95%
sosialisasi kusta kusta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah seluruh kader
tertentu Posyandu dikali 100%
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada Jumlah SD / MI telah 100% Form Surveilans
dilakukan screening kurun waktu tertentu dilakukan screening Kusta bercak pada anak
Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI SD
dikali 100%
2.1.5.4 TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara jumlah kasus TBC yang LIHAT TB 01, TB 03 & TB
ditemukan dan diobati baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara baku SHEET 07 SITB (TBC SO
dan dilaporkan dibagi jumlah LAMPIRA dan RO)
kasus TBC yang ditemukan dan N
diobati dikali 100%. (BERDA
SARKAN
SURAT
DIR
P2ML
DITJEN
P2P
KEMENK
ES RI
TANGGA
L4
FEBRUA
RI 2021
NOMOR
PM.01.0
1/1/328
/2021
PERIHAL
: SURAT
PEMBER
ITAHUA
N
TARGET
PROGRA
M
PENGEN
DALIAN
TBC
TAHUN
2020 -
2024)
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi Jumlah orang terduga TBC 100% TB 06
orang terduga TBC orang terduga TBC meliputi : yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan TBC sesuai standar di
pelayanan TBC sesuai 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal fasyankes dalam kurun waktu
standar (Standar 1 kali setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang satu tahun dibagi Jumlah
Pelayanan Minimal ke dengan batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan target orang terduga TBC yang
11) gejala dan tanda lainnya ada di wilayah kerja pada
kurun waktu satu tahun yang
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak sama dikali 100% (Jumlah
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis orang terduga TBC yang ada di
wilayah kerja pada kurun
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan waktu satu tahun ditentukan
penularan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
4. Melakukan rujukan jika diperlukan masing-masing)
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan Jumlah pasien TBC yang ≥ 90% TB 01, TB 08 SITB
pengobatan kasus TBC lengkap dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat sembuh dan pengobatan (Th 2021)
(Success Rate/SR) dan dilaporkan berdasarkan data kohort 1 tahun lengkap dibagi jumlah semua
sebelumnya kasus TBC yang diobati, dicatat
dan dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah SMA/sederajat) yang kegiatan penyuluhan
sudah dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada kurun waktu mendapatkan penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS tertentu HIV/AIDS dibagi jumlah
seluruh sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, Jumlah orang yang beresiko 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga terinfeksi HIV dibagi jumlah ( Sistim Informasi
mendapatkan Binaan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza orang beresiko terinfeksi HIV HIV AIDS)
pemeriksaan HIV mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan yang mendapatkan
(Standar Pelayanan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya pemeriksaan HIV sesuai
Minimal ke 12) serta lapas/rutan narkotika standar di Puskesmas dan
jaringannya dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas Jumlah rumah bebas jentik ≥95% Laporan PJB
(ABJ) pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang Puskesmas
diperiksa jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspadaan Dini
ditangani ditemukan berdasarkan kriteria World Health ditangani sesuai standar Rumah Sakit
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD ( KDRS)
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja dibagi dengan jumlah seluruh
Puskesmas pada kurun waktu tertentu DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan Form PE
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang lain dilakukan PE dibagi jumlah
serta menentukan tindakan penanggulangan fokus seluruh kasus DBD di wilayah
selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap kasus Puskesmas dikali 100%.
DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada kasus
DBD
2.1.5.7 Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah Jumlah kasus klinis Malaria 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan (SD) nya secara laboratorium di wilayah kerja yang diperiksa SD nya secara Pemeriksaan
SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi jumlah Laboratorium
suspect kasus Malaria dikali
100%
2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang 100% Laporan E Sismal
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat mendapat pengobatan ACT online
sesuai pengobatan Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau sesuai jenis Plasmodium dibagi
standar campuran yang mendapat pengobatan standart jumlah kasus Malaria dikali
((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan 100 %
primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai jenis
Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang 100% Register penderita,
Malaria yang di follow pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai telah dilakukan follow up register laboratorium
up hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di wilayah pengobatannya pada hari ke 3,
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 7, 14 dan 28 sampai hasil
pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang 100% Laporan Bulanan
kasus gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada dilakukan cuci luka dibagi
kurun waktu tertentu jumlah kasus gigitan HPR dikali
100 %
2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR 100% Laporan Bulanan
kasus gigitan HPR yang vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun terindikasi yang mendapatkan
berindikasi waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang Jumlah bayi yang mendapat 93% Kohort bayi
Lengkap) dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali IDL dibagi Surviving Infant/SI)
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali dikali 100 %
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi MR/ Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah tercapai Desa di wilayah Puskesmas
minimal 80 % bayi yang ada di desa tersebut dikali 100 %
mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan Jumlah baduta yang mendapat 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd 24 kepada bayi dibawah usia dua tahun dengan Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
bulan) pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada usia dibagi jumlah baduta dikali
18 bulan sampai dengan < 24 bulan 100%
4. Imunisasi DT pada Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan imunisasi
anak kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada yang mendapat DT dibagi (BIAS)
kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
5. Imunisasi Campak Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I 95% Laporan imunisasi
pada anak kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang mendpt campak dibagi (BIAS)
tertentu jumlah murid SD/MI kelas I
yang ada dikali 100 %
6. Imunisasi Td pada Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak Jumlah murid SD/ MI kelas 2 95% Laporan imunisasi
anak SD kelas 2 dan 5 SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada dan 5 yang mendapat Td dibagi (BIAS)
kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas 2
dan 5 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT 5 pada Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS Jumlah WUS yang status TT 5 85% Laporan imunisasi
WUS (15-49 th) (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status dibagi Jumlah WUS tahun yang TT
TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja Puskesmas sama dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu (Keterangan : laporan T5
WUS pada tahun sebelumnya dimasukkan pada bulan
Januari tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia
> 50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )
8. Imunisasi TT2 plus Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 Jumlah bumil yang status (T2 + 85% Kohort ibu dan
bumil (15-49 th) tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah laporan imunisasi TT
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja bumil tahun yang sama dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
9. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) Jumlah bulan pemantauan 100% Buku grafik suhu
VVM, serta Alarm (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze (grafik) suhu lemari es pagi dan per lemari es
Dingin pada lemari es tag/ freeze alert/ fride tag 2 di lemari es penyimpanan sore tiap hari (lengkap
penyimpan vaksin vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang pada buku harinya,VVM dan alarm dingin)
grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah bulan dalam
setahun (12) dikali 100 %
10 Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah Jumlah buku stok vaksin dan 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin vaksin dan pelarut serta terisi lengkap sesuai pelarut yg telah diisi lengkap
sesuai dengan jumlah penerimaan dan pengeluarannya ditunjukkan dengan dibagi 12 bulan dikali 100 %
vaksin program pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja Puskesmas
imunisasi serta pada kurun waktu tertentu
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Jumlah laporan KIPI non serius 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Paska Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah dibagi jumlah laporan 12 bulan
serius kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveilans Epidemioloy)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan STP
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. waktu (Ketepatan waktu) dibagi
jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
2. Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan STP
STP wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap (kelengkapan laporan)
dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
3. Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% Laporan C1
waktu tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan laporan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan C1 lengkap > 90% Laporan C1
C1 pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap Jumlah laporan W2 tepat waktu >80% Laporan W2
yang tepat waktu minggu dibagi jumlah laporan W2 dikali
100 %
6. Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan W2
W2 (mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu diterima dibagi jumlah laporan
(52 minggu) dikali 100 %
7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan 100% Laporan KLB/ W1
Penyakit Potensial digunakan untuk mengamati pola kecenderungan penyakit potensial wabah yang
Wabah mingguan penyakit potensial wabah di wilayah terjadi di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit Puskesmas dikali 100%
Potensial Wabah menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis,
Hepatitis, Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa Jumlah desa/kelurahan yang 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan mengalami KLB dan
ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh ditanggulangi dalam waktu
waktu kurang dari 24 empat) jam oleh Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota kurang dari 24 (dua puluh
(dua puluh empat) jam dan atau Provinsi. empat) jam dibagi jumlah
desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali 100 %
2.1.5.11. Penegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di 70% terdapat SK KTR di
wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% wilayah Puskesmas sekolah yang
melaksanakan KTR bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi dikeluarkan Kepala
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung jumlah sekolah di wilayah Sekolah
Puskesmas dikali 100% (SD,
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung SMP, SMA dan yang sederajat)
3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 < 8,9%
penduduk usia 10 - 18 diwilayah kerja puskesmas tahun yag merokok diwilayah
tahun kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di
wilayah puskesmas dikali
100%
3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas ≥ 40% Ada SK KTR dan SK
menyelenggarakan praktek mandiri, klinik pratama) yang (puskesmas, dokter praktek Tim UBM
layanan Upaya menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok mandiri, klinik pratama) yang
Berhenti Merokok (UBM) menyelenggarakan layanan
(UBM) Upaya Berhenti Merokok (UBM)
dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%
4 Pelayanan Kesehatan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan puskesmas
Usia Produktif penyakit menular dan penyakit tidak menular tahun di puskesmas yang dan jaringannya
meliputi : mendapat pelayanan skrining
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar kesehatan sesuai standar dalam
perut b. Pengukuran tekanan darah kurun waktu satu tahun dibagi
c. Pemeriksaan gula darah jumlah orang usia 15 - 59
d. Anamnesa perilaku beresiko tahun di wilayah kerja
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah puskesmas dalam kurun waktu
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan satu tahun yang sama dikali
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS dan 100%
cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
5 Deteksi Dini Faktor Deteksi dini faktor risiko PTM yang dilakukan minimal Jumlah orang usia ≥ 15 tahun 80% Layanan puskesmas
Risiko PTM usia ≥ 15 sekali setahun bagi usia ≥ 15 tahun meliputi : di puskesmas yang mendapat dan jaringannya
tahun pelayanan deteksi dini faktor
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar risiko PTM dalam kurun waktu
perut satu tahun dibagi jumlah orang
b. Pengukuran tekanan darah usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu
c. Pemeriksaan gula darah satu tahun yang sama dikali
100%
6 Deteksi dini kanker Deteksi Dini kanker leher rahim melalui pemeriksaan Jumlah perempuan usia 30-50 40% Layanan Puskesmas
payudara dan kanker IVA tes / papsmear / metode lainnya dan kanker tahun atau perempuan yang dan jaringannya
serviks pada payudara melalui pemeriksaan payudara klinis memiliki riwayat sexual aktif
perempuan usia 30-50 (SADANIS) pada perempuan usia 30 - 50 atau yang telah dilaksanakan
tahun atau perempuan perempuan yang memiliki riwayat seksual aktif pemeriksaan IVA tes /
yang memiliki riwayat papsmear / metode lainnya dan
seksual aktif SADANIS dibagi jumlah
perempuan usia 30-50 tahun
(tahun 2020) kali 100 %
Catatan : Capaian tahun 2022
merupakan akumulasi capaian
tahun 2020 + tahun 2021 +
tahun 2022
2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase Pelayanan 100% Data Simkeswa
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku Kesehatan Orang Dengan dari Puskesmas
Gangguan Jiwa. (ODGJ) individu yang Gangguan Jiwa adalah : Target
Berat. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan Jumlah ODGJ Berat di wilayah SPM
pelemahan kerja Puskesmas yg mendapat
didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, pelayanan kesehatan jiwa di
yaitu fungsi fasilitas pelayanan kesehatan
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut dibagi Jumlah ODGJ berat
mempengaruhi berdasarkan prevalensi/
hubungan antara dirinya sendiri dan juga estimasi riskedas terbaru di
masyarakat wilayah kerja Puskesmas dalam
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan kurun waktu satu tahun di kali
Psikotik Akut 100%.
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan
psikiater. Contoh perhitungan No.1
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan Kesehatan Orang
Pelayanan Dengan Gangguan Jiwa
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut dan (ODGJ) Berat di Puskesmas
Skizofrenia Wonoasih Kota Probolinggo :
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan - Prevalensi ODGJ Berat
wawancara; 2) berdasarkan data Riskesdas di
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika Kota Probolinggo 0,32%. (untuk
diperlukan. menghitung estimasi
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi Puskesmas Wonoasih).
ODGJ Jumlah penduduk wilayah
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru kerja Puskesmas Wonoasih
dikalikan jumlah pada tahun ini adalah 3.395
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam Jiwa (pddk total).
kurun waktu Estimasi ODGJ berat
yang sama. Puskesmas Wonoasih (0,32%)*
x 33.395 = 107 kasus (hasil
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pembulatan).
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun - Target/Sasaran SPM Kota
waktu satu tahun. Probolinggo tahun 2022 sebesar
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan : 58,47% (Sasaran Kota
estimasi dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Probolinggo 452 : estimasi 773)
- Capaian layanan ODGJ
Berat di Puskesmas Wonoasih
pada tahun ini
sebesar/sebanyak 65 kasus,
maka persentase ODGJ Berat
yg mendapat layanan di
Puskesmas Wonoasih adalah :
(65/107) x 100% = 60,74%
Kesimpulan : PKP layanan
ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih tercapai karena
target 100% capaian 60,74%
2 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah Prosentase Pelayanan 4% Data Simkeswa
Jiwa Depresi : jumlah Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 Kesehatan Jiwa Depresi dari Puskesmas
tahun, berdasarkan wawancara psikiatrik dengan adalah : Jumlah penderita estimasi
merujuk pada PPDGJ III yang mendapatkan layanan di Depresi yang mendapat
fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa promosi pelayanan kesehatan berupa
kesehatan, dan/ atau penanganan awal dan/ atau promosi kesehatan, dan/ atau
rujukan dan/atau penanganan lanjutan dengan penanganan awal dan/atau
sekrining menggunakan instrument Mini International rujukan dan/ atau
Neuropsychiatric Interview (MINI) di wilayah kerja penangangan lanjutan di bagi
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Jumlah kasus Depresi
berdasarkan Prevalensi proyeksi
di wilayah kerja Puskesmas
tersebut di kali 100%.
Contoh perhitungan No.2
Pelayanan Kesehatan Jiwa
(Depresif) di Puskesmas
Wonoasih Kota Probolinggo
Prevalensi Depresi berdasarkan
data Riskesdas di Kota
Probolinggo adalah 4,36%.(utk
menghitung Prevalensi
Puskesmas Wonoasih).
Jumlah penduduk ≥ 15 tahun
di Puskesmas Wonoasih pada
tahun ini 33.395 x 70% =
23.377 jiwa.
Estmasi kasus Depresi di
Puskesmas Wonoasih 4,36% x
23.377 (pddk usia ≥ 15 th) =
1.020 orang (hasil pembulatan).
Target capaian PKP penderita
Depresi yang mendapat layanan
pada tahun ini 3% x 1.020 = 30
kasus
Bila capaian layanan penderita
Depresi di Puskesmas Wonoasih
tahun ini sebesar/sebanyak 35
kasus, maka persentase
penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah :
35/1.020 x 100% = 3,43%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas
Wonoasih belum tercapai
karena target 4 % capaian
(3.43%).
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia > Persentase Pelayanan 4% Data Simkeswa
Gangguan Mental 15 tahun yang dilakukan deteksi dini dengan Kesehatan Gangguan Mental dari Puskesmas
Emosional (GME) menggunakan instrument Self Reporting Questionnaire Emosional (GME) adalah : estimasi
(SRQ-29) Jumlah kasus/Penderita GME
pada usia ≥ 15 tahun di wilayah
Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk kerja Puskesmas yg mendapat
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang pelayanan kesehatan di
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa dalam kurun fasyankes dibagi Jumlah
waktu satu tahun. Kasus/Penderita GME usia ≥
15 th berdasarkan prevalensi
Denominator : Jumlah penderita GME pada proyeksi di wilayah kerja
penduduk > 15 tahun berdasarkan estimasi di wilayah Puskesmas dalam kurun
kerja Kab/Kota (untuk menghitun estimasi Puskesmas) waktu satu tahun dikali 100%.
dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Contoh perhitungan No.3
Pelayanan Kesehatan Jiwa
(Gangguan Mental Emosional)
di Puskesmas Pandanwangi
Kota Malang :
Prevalensi GME berdasarkan
data Riskesdas Kota Malang
adalah 15,52%.(utk menghitung
Prevalensi Puskesmas
Pandanwangi).
Estimasi GME usia ≥ 15 tahun
di Puskesmas Pandanwangi
15,52% x 21.842 (pddk usia ≥
15 th) = 3.390 Kasus (hasil
pembulatan).
Target capaian PKP penderita
GME yang mendapat layanan
pada tahun ini 2% x 3.390 =
68 kasus.
Bila capaian layanan penderita
GME di Puskesmas
Pandanwangi tahun ini
sebesar/sebanyak 72 kasus,
maka persentase penderita
GME yang mendapat layanan
adalah : (72/3.390) x 100% =
2,12%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas
Pandanwangi belum tercapai
karena realisasi 2,12% dari
taget yang harus dicapai
sebesar 4%.
4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus 15% Data Simkeswa
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa Pemasungan pada (ODGJ) berat dari Puskesmas
Orang Dengan pengikatan dan atau usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah estimasi
Gangguan Jiwa (ODGJ) pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau kasus ODGJ berat usia ≥ 15
Berat. penelantaran dan tahun yang masih mengalami
atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan pemasungan pada tahun
dan hak asasi tersebut dibagi estimasi ODGJ
seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan berat pasung ≥ 15 tahun
pelayanan diwilayah kerja Puskesmas
kesehatan. dikali 100% .
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi Contoh Estmasi Kasus ODGJ
sedang berat di Puskesmas Wonoasih
dipasung yang dilaporkan oleh 0,32% x 33.395 = 107 kasus.
masyarakat/kader/laporan Estimasi Riwayat Pasung
keluarga/ aparat. ( Orang dengan Usia ≥ 15
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Tahun Pernah dan/atau Sedang
Jiwa (ODGJ) berat dalam kondisi sedang/masih di Pasung) di Puskesmas
dipasung dalam kurun waktu tersebut. Wonoasih adalah 14,90% x (107
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih x 70%) = 11,16 Kasus.
mengalami/ sedang dipasung dalam kurun waktu yang (dibulatkan 12 kasus)
sama. Estimasi ODGJ berat masih
dalam pemasungan 31,8% x 12
= 3,82 kasus (dibulatkan 4
kasus)
Target PKP untuk temuan
kasus pasung tahun ini 10% x
4 = 0,4 (dibulatkan 1 Kasus)
Temuan Kasus Pemasungan
ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih pada tahun ini 2
kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP penemuan kasus
ODGJ berat yang masih
dipasung di Puskesmas
Wonoasih adalah 2/4 x100 =
50% (tercapai) karena target
15%.
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah Jumlah kasus ODGJ berat yang 10,03 % Data Kohort
Kasus Pasung dibebaskan/ dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih masih dipasung pada tahun dari Puskesmas
mengalami pemasung dalam kurun waktu tersebut lalu di Puskesmas Pandanwangi kasus
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang 0 kasus. yang ada
dilepas/dibebaskan dalam kurun waktu tersebut. Temuan kasus ODGJ berat
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ dalam pemasungan tahun ini 2
sedang dipasung dalam kurun waktu satu tahun yang kasus.
sama. Total Kasus ODGJ berat pasung
Puskesmas Pandanwangi tahun
ini (jumlah kasus tahun lalu +
temuan kasus tahun ini) : 0+2 =
2 kasus.
Target PKP penurunan jml
kasus ODGJ berat pasung
tahun ini 15,3% x 2 = 0,31
kasus (dibulatkan 1 kasus).
Pada tahun ini di Puskesmas
Pandanwangi membebaskan 1
(satu) ODGJ pasung.
Kesimpulannya :
Penurunan jumlah kasus ODGJ
berat pasung di Puskesmas
Pandanwangi pada tahun ini
1/2x 100 = 50 %, maka target
penurunan kasus pasung di
Puskesmas Pandanwangi
tercapai karena target 10,03%
capaian 50%.
6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ Persentase Kunjungan ODGJ 50% Data Siskewa
ODGJ banyaknya pasien ODGJ yang berobat ke adalah Jumlah kunjungan dari Puskesmas
Puskesmas/dikunjungi petugas atau Kader Kesehatah ODGJ yang dengan teratur kasus
Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/ berkunjung/ berobat ke yang ada
pengobatan, dengan status kemandirian pasien adalah puskesmas, dan atau
self care (Kemampuan pasien mengendalikan gejala, dikunjungi petugas kesehatan
Merawat diri, bersosialisasi, kemampuan melakukan atau KKJ sebanyak minimal 12
kegiatan sehari-hari) dan Produktif. minimal 12 kali kali per tahun dibagi ODGJ
per tahun. yang ada diwilayah kerja
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung Puskesmas tersbut. dikali 100%
dan atau dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai Contoh perhitungan No. 6
standar minimal 12 kali 1 tahun. KUNJUNGAN KE PUSKESMAS
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja di Puskesmas Wonoasih Kota
Puskesmas tersebut. Probolinggo :
Estimasi ODGJ berat di
Puskesmas Wonoasih 0,16% x
33.395 = 54 kasus. (Hasil
pembulatan)
Jumlah kasus ODGJ di
Puskesmas Wonoasih dari
laporan data kohort 60
kasus/orang.
Target capaian PKP kunjungan
tahun ini 40% x 60 = 24
kasus/orang. (Hasil
pembulatan)
Capaian layanan pasien ODGJ
yang rutin
berkunjung/dikunjungi
minimal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 20 pasien,
maka persentase kunjungan
pasien ODGJ : (20/60) x 100 =
33,34%.
Kesimpulan : Kunjungan ODGJ
berat di Puskesmas Wonoasih
belum tercapai. Karena target
50% capaian 33,34%.
7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Persentase Penanganan Kasus 30% Data Siskewa
Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien Melalui Rujukan ke Rumah (Batas Puskesmas
Rumah Sakit Umum / yang mendapat layanan di Fasyankes sekunder (RSU), Sakit Umum / RSJ. Adalah Maksima
RSJ. tersier (RSJ) dan praktek dokter special jiwa. dalam Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk l
kurun waktu satu tahun. ke RSU/RSJ/ Praktek dokter rujukan)
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan spesilis dibagi Jumlah seluruh dari
kasus yang ada dikali 100%. kasus
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di Contoh No.7 perhitungan yang ada
wilayah kerja Puskesmas tersebut dalam kurun waktu Penanganan Kasus Melalui
tersebut. Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ. di Puskesmas
Wonoasih :
- Jumlah kasus ODGJ di
Puskesmas Wonoasih s/d.
Oktober 2021 ini dari data
kohort 60 kasus.
Batas maksimal pasien ODGJ
yang dirujuk 25% x 60 = 15
kasus/pasien.
Bila jumlah pasien ODGJ yang
dirujuk Puskesmas Wonoasih
sebanyak 20 orang dalam 1
tahun, maka persentase
Rujukan adalah 25/108 x 100 =
33,34%.
Kesimpulan : Pasien yang
dirujuk dari Puskesmas
Wonoasih melebihi batas
maksimal 25% realisasi
33,34%.
2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan Keluarga yang dibina dan 60% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan keluarga mendapat Asuhan keperawatan
keperawatan oleh tim terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, Keperawatan, dibagi jumlah keluarga
kesling, promkes sesuai kebutuhan) Yang termasuk keluarga yang mempunyai berdasarkan PMK 31
keluarga binaan adalah keluarga dengan penyakit masalah kesehatan dikali 100 tahun 2019
menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil %
resiko tinggi, KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan
lain-lain di Puskesmas dan jaringannya pada periode
Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Keluarga yang dibina dan telah 40%
dan telah Mandiri/ Mandiri /mencapai KM IV (adalah keluarga mampu Mandiri/mencapai KM IV,
memenuhi kebutuhan melakukan tindakan preventif dan promotif secara aktif dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode Januari - yang dibina, dikali 100%
Desember
3 Kelompok binaan yang Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada Kelompok yang dibina dibagi 50% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan bulan ini yang mendapat asuhan keperawatan jumlah kelompok yang ada, keperawatan
keperawatan kelompok oleh tim terpadu Puskesmas (medis, dikali 100 % kelompok
paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai kebutuhan). berdasarkan PMK 31
Yang termasuk kelompok binaan antara lain Posyandu Tahun 2019
Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa,
Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti
Werda, Lapas dll pada periode Januari - Desember
4 Desa/kelurahan binaan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan Desa/kelurahan yang dibina 30% Kartu asuhan
yang mendapatkan bulan ini yang mendapatkan asuhan keperawatan pada dibagi desa/kelurahan yang keperawatan
asuhan keperawatan periode Januari - Desember ada, dikali 100 % kelompok
berdasarkan PMK 31
Tahun 2019
Tabel 2 Indikator Kinerja Pelayanan UKM Pengembangan
2.2.1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang 50% Lap puskesmas
mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemeriksaan Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi dan
gigi dan mulut mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2. Kunjungan ke Posyandu Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi Jumlah kunjungan petugas 30% Lap puskesmas
terkait kesehatan gigi dan dan mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas terkait kesehatan
mulut dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu
dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Indera
Deteksi dini ganguan Deteksi dini gangguan penglihatan melalui E-tumbling, Hasil kegiatan Deteksi Dini 40%
penglihatan dan ganguan E-chart Snellen chart dan pendengaran melalui tes Ganguan Indera
pendengaran paling suara, garpu tala pada minimal40% penduduk. (Penglihatandan Pendengaran)
1
kurang pada 40% Kompilasi data deteksi dini di UKBM (Posbindu, dibagi Total Populasi
populasi Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM /penduduk dikali 100%
Balita, UKS dan Lansia
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan Jumlah sekolah (setingkat SD, 10% laporan
penyebaran informasi bahaya penyalahgunaan Napza kepada siswa sekolah SLTP & SLTA) yang tribulan
tentang pencegahan & (setingkat SD, SLTP & SLTA). mendapatkan penyuluhan
penanggulangan bahaya dibagi jumlah seluruh sekolah
penyalahgunaan Napza (setingkat SD, SLTP & SLTA) di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%.
2.2.4 Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan online
kesehatan jamaah haji 3 yang dientry dalam siskohat (Sistem Komputerisasi jemaah haji yang dientry dalam
bulan sebelum Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum siskohat pada 3 (tiga) bulan
operasional terdata. operasional sebelum operasional dibagi
dengan jumlah kuota jemaah
haji pada tahun berjalan dikali
100 %
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Jumlah Penyehat Tradisional 15% Laporan
yang memiliki STPT Terdaftar Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah yang memiliki STPT dibagi Tribulan PKT
kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional adalah jumlah Penyehat Tradisional (Pelayanan
seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan yang ada di wilayah kerja Kesehatan
radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan Puskesmas dikali 100% Tradisional)
yang diperoleh secara turun temurun atau kursus pada
penyehat tradisional senior
2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Jumlah Desa/Kelurahan yang 20% Laporan
Mandiri yang terbentuk Mandiri dengan SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah memiliki kelompok Asuhan Tribulan PKT
kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah Mandiri yang ber SK dibagi
kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan dengan jumlah desa/kelurahan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan yang ada di wilayah kerja
mengatasi masalah gangguan kesehatan ringan secara Puskesmas dikali 100%
mandiri oleh individu dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan Taman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.
3. Panti Sehat berkelompok Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di Jumlah Panti Sehat 15% Laporan
yang berijin wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat berkelompok yang berijin dibagi Tribulan PKT
yang digunakan untuk melakukan perawatan jumlah Panti Sehat
kesehatan tradisional empiris yang berijin dan yang berkelompok yang ada di
memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang wilayah kerja Puskesmas dikali
penyehat tradisional (Hattra) 100%
4 Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisional 50% Laporan
Tradisional Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh petugas yang mendapat pembinaan oleh Tribulan PKT
kesehatan petugas kesehatan di bagi
jumlah Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga Jumlah kelompok/klub 35% Data dasar
yang dibina di sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam olahraga yang dibina dibagi
asma, senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, jumlah kelompok/ klub
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan olahraga yang ada dikali 100%
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun waktu
tertentu.
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran Jumlah CJH yang dilakukan 80% Data dasar,
Calon Jamaah Haji kebugaran jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Pengukuran Kebugaran Kementerian
Jasmani oleh Puskesmas pada agama
tahun berjalan dibagi Jumlah
CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan Jumlah bulan yang mencapai 30% Data
menyelenggarakan olahraga internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan Indikator layanan kesehatan Dasar/LBKO
pelayanan kesehatan dan/atau bulanan; 2. peregangan minimal satu kali olahraga internal (capaian
Olahraga internal dalam sehari; 3. senam bersama seminggu sekali; 4. indikator dibagi 4) dibagi 12
pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas bulan X 100 %
minimal 1 kali per tahun)
4 Pengukuran kebugaran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang Jumlah Sekolah Dasar/MI yang 20%
Anak Sekolah menyelenggarakan program pendidikan enam tahun diukur kebugaran jasmani
bagi anak usia 6-12 tahun. Pengukuran Kebugaran dibagi jumlah SD/MI yang ada
Anak Sekolah /Madarasah adalah pengukuran di wilayah kerja x 100 %
kebugaran pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10
- 12 tahun
2.2.7 Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) Jumlah bulan yang mencapai 30% Dokumen
menyelenggarakan K3 adalah puskesmas menyelenggarakan K3 di internal minimal 80% dari 11 indikator pelaksanaan
Puskesmas (internal) sesuai dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : K3 Fasyankes yang ada pada kegiatan K3
Permenkes Nomor 52 Tahun puskesmas,
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko 2018 dalam satu bulan dibagi Data dasar dan
K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi bahaya fisik, 12 bulan dikali 100% Buku Regester
kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada Bantu
perencanaan K3 internal). Kesehatan
2) Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci Kerja
tangan, memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik)
3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu
SOP postur tubuh saat kerja, dan pengaturan shift
kerja)
4) pemberian imunisasi (Program imunisasi :
hepatitis/ covid-19 / dll)
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di
fasyankes (minimal ada peraturan internal pelaksanaan
aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di tempat
kerja)
6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program
pemeriksaan berkala minimal posbindu)
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari
aspek K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan sarpras
berkala)
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
(mempunyai daftar inventarisasi peralatan dan jadwal
pemeliharaannya),
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau
bencana, termasuk kebakaran (minimal peta risiko di
puskesmas dan jalur evakuasi)
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada
tempat khusus penyimpanan barang dan limbah B3),
11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah Jumlah kantor yang dibina K3 35% Data dasar dan
menyelenggarakan pembinaan setiap SDM di puskesmas yang melakukan Perkantoran dibagi jumlah total Laporan
pembinaan K3 assesment dan atau intervensi. Perkantoran adalah perkantoran (kelurahan dan Pelaksanaan
perkantoran kantor kecamatan dan kantor kelurahan kecamatan) yang ada di wilayah Kegiatan
kerja dikali 100% puskesmas
dan Buku
Regester Bantu
Kesehatan
Kerja
3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, Jumlah kelompok kerja (Pos 40% Data dasar,
yang dilakukan pada konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif UKK) yang dilakukan kegiatan Laporan
kelompok kesehatan (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, promotif dan preventif yang Bulanan
kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan dilakukan dalam satu bulan Kesehatan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) dibagi jumlah seluruh Pos UKK Pekerja (LBKP)
bulan pada kelompok kesehatan kerja. (kali 12) di wilayah binaan dan Buku
dikali 100% Register Bantu
Kesehatan
Kerja
2.2.8 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader yang telah tersosialisasi gema cermat % Kader aktif pada kegiatan 25% Data /notulen
kegiatan Edukasi dan yang aktif menjadi fasilitator kegiatan gema cermat Edukasi dan Pemberdayaan kegiatan
Pemberdayaan kepada masyarakat diwilayah kerjanya. masyarakat tentang obat pada penyuluhan di
masyarakat tentang obat Gerakan masyrakat cerdas puskesmas
pada Gerakan masyrakat menggunakan obat = Jumlah
cerdas menggunakan kader aktif yang telah
obat tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah kader yang
mengikuti sosialisasi x 100%
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas 25% Data /notulen
dilakukan Kegiatan yang telah tersosialisasi kegiatan gema cermat. kegiatan
Gerakan Masyarakat % Jumlah wilayah yang penyuluhan di
Cerdas Menggunakan dilakukan Kegiatan Gerakan puskesmas
Obat Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat = Jumlah
desa atau kelurahan yang telah
tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah desa kelurahan di
wilayah kerja x 100%
3 Jumlah masyarakat yang Jumlah masyarakat ( usia > 15 tahun) yang telah Jumlah masyarakat yang telah 25% Data /notulen
telah tersosialisasikan tersosialisasi kegiatan gema cermat. tersosialisasikan gema cermat = kegiatan
gema cermat Jumlah masyarakat yang telah penyuluhan di
tersosialisasikan gema cermat puskesmas
dibagi jumlah masyarakat
(usia>15 tahun) yang
ditargetkan di wilayah kerja
dikali 100%

PRIMA PUSPITO RINI

6 - SK - Indikator Kinerja Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6 - SK - Indikator Kinerja Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS WAGIR

KEPALA UPT PUSKESMAS WAGIR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pencapaian tujuan, visi, misi

Mengingat : 1. Undang Undang RI Nomor 36 Tahun 2009, tentang

KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas wagir tentang

KEDUA : Peraturan, kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM

KETIGA : Dengan ditetapkan Keputusan ini maka Keputusan

PRIMA PUSPITO RINI

PERATURAN,KEBIJAKAN DAN PROSEDUR DALAM

3.12. SOP Tentang Penyimpanan

PRIMA PUSPITO RINI

Nomor : 180/ /KEP/35.07.103.108/2022

Tentang : Penetapan Indikator Kinerja UKM

Tabel 1. Indikator Kinerja Pelayanan UKM Essensial

No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Perhitungan Target Sumber Data

2.1.1 Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

2.1.1.2 Tatanan Sehat

2.1.1.3. Intervensi/ Penyuluhan

2.1.1.4. Pengembangan UKBM

2.1.1.5 Pengembangan Desa/ Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1 Penyehatan Air

2.1.2..2 Penyehatan Makanan

2.1.2.3. Pembinaan Tempat Tempat Umum

2.1.2.4. Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) =Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.1 Kesehatan Ibu

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Catatan untuk kinerja

>15 -17,5% =25%

> 7,5 -10% = 25%

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2 ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)

2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveilans Epidemioloy)

2.1.5.11. Penegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

3. Tidak tercium bau rokok

2.1.5.12. Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.1.5.13 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

Tabel 2 Indikator Kinerja Pelayanan UKM Pengembangan

No Indikator UKM Definisi Operasional Cara Perhitungan Target Sumber Data

2.2.1 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

KEPALA UPT PUSKESMAS WAGIR,

Anda mungkin juga menyukai