PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
JL.Desa Kaplongan Lor No.03 Kec.Karangampel Kab. Indramayu 45283
Telp. (0234) 7135351 Email : puskesmaskaplongan@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

Nomor : 800/0000-SK/ADM/II/2019

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DI UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

Menimbang : a. bahwa keberhasilan pelaksanaan manajemen puskesmas

ditentukan oleh konsistensi dan kepatuhan para pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan yang sudah direncanakan
pada perencanaan puskesmas;
b. bahwa untuk menjamin konsistensi dan kepatuhan
terhadap pelaksana rencana, dilakukan kegiatan
pengawasan dan monitoring melalui lokakarya mini
puskesmas yang dilakukan setiap bulan. Pencapaian
kegiatan pada akhir tahun dilakukan evaluasi dalam bentuk
penilaian;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kaplongan tentang Penilaian Kinerja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, Pasal 42 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/2008
tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019
Akreditasi sebagai Salah Satu Syarat Kredensialing;
7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor
74 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

TENTANG PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS KAPLONGAN
Kesatu : Penilaian kinerja merupakan rangkaian kegiatan manajemen
puskesmas untuk menilai bagaimana kemampuan pencapaian
terhadap target yang telah ditetapkan dalam rencana
puskesmas
Tujuan penilaian kinerja:
1. Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung tujuan pembangunan
kesehatan;
2. Tujuan Khusus
 Mendapat gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan
dan mutu kegiatan serta manajemen Puskesmas pada
akhir tahun kegiatan;
 Mengetahui tingkat kinerja Puskesmas pada akhir tahun
berdasarkan urutan peringkat kategori kelompok
Puskesmas;
 Mendapatkan informasi analisa kinerja Puskesmas dan
bahan masukan dalam penyusunan rencana kegiatan
puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten/kota untuk
tahun yang akan datang;
 Puskesmas dapat melakukan identifikasi dan analisa
masalah, mencari penyebab dan latar belakang serta
hambatan masalah kesehatan di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Kaplongan berdasarkan adanya kesenjangan
pencapaian kinerja Puskesmas;
 Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk
dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.
Kedua : Untuk mendukung tercapainya tingkat kinerja Puskesmas,
maka surat keputusan ini didukung dengan SOP Penilaian
Kinerja Puskesmas.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan di dalamnya, akan diadakan perbaikan
seperlunya;

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 11 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

UDIN RUSAD NURDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
NOMOR : 800/0000-SK/ADM/II/2019
TANGGAL : 11 FEBRUARI 2019
TENTANG : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN
TAHUN 2018
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : Kaplongan
KABUPATEN : Indramayu

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET (5/6 X
(4/3 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB          

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN          

  PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG          

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 42,634 5.00

(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 96 96.50
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 8 100.00

  PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG    

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 8,827 55.00

Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 648 100.00
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 54 65.00
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 10 60.00
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 804 50.00
Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN        

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,827 75.00

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,352 80.00

3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,949 75.00

4 Cakupan pengawasan SPAL 5,007 80.00

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 288 75.00

(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 160 75.00
Makanan (TPM)
 7 Cakupan Pengawasan Industri 19 75.00

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,387 25.00

CAKUPAN VARIABEL 1.B.

C. UPAYA KIA & KB        

  KESEHATAN IBU        

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 976 95.00

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 931 90.00

Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 195 80.00

4 Cakupan Pelayanan Nifas 931 90.00

  KESEHATAN ANAK    

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 909 90.00

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 909 90.00

Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 133 15.00
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 887 100.00

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,551 100.00

  KELUARGA BERENCANA    
 10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,052 75.00

CAKUPAN VARIABEL 1.C.

D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT        

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 300 100.00

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,346 85.00

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi 469 90.00

(6-11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi 2,593 90.00
Anak Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu 931 97.40
Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 976 97.60
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00

8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00

9 Cakupan ASI Eksklusif 146 90.00

CAKUPAN VARIABEL 1.D.

E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M        

  PELAYANAN IMUNISASI DASAR        

1 Cakupan BCG 887 98.00

2 Cakupan DPTHIB 1 887 98.00

3 Cakupan DPTHIB 3 887 93.00

4 Cakupan Polio 4 887 90.00

5 Cakupan Campak 887 90.00

  PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN    

6 Cakupan BIAS DT 824 95.00

7 Cakupan BIAS TD 1,566 95.00

8 Cakupan BIAS Campak 824 95.00

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 976 90.00

10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 10 85.00

Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 90.00

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 90.00

13 Cakupan Pengendalian KLB 10 100.00

  PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA    

PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 434 86.00

15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 33 80.00

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 34 85.00

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 27 100.00

18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,204 100.00

 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Kaplongan

KABUPATEN : Indramayu

CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN (4/3 X TARGET
SASARAN (5/6 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN          

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH          

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang

melaksanakan penjaringan Kesehatan 19 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.A.

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA        

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga

26 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.

C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.        

 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
148 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III
148 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV
148 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.

D. UPAYA KESEHATAN KERJA        

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK -

1 - 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) 2,701 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D.

E. UPAYA KES. GIGI & MULUT      

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 0

54
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 0
3
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ 0
MI 19
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
Siswa TK 111
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
Siswa SD 813
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 0
Perawatan Kesehatan Gigi 10
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 0
Perawatan Kesehatan Gigi 95
CAKUPAN VARIABEL 2.E.  

F. UPAYA KESEHATAN JIWA      

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

1,856 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa 1,903 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F.  

G. UPAYA KESEHATAN INDERA      

  KESEHATAN MATA      

1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada

anak sekolah 3,426 80.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
3 100.00
3 Cakupan skrining katarak
276 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
90 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus  
Diabetes Militus ke RS 100.00
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di SD/MI 744 80.00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
yang ditangani 45 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G.  
 H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT    

1 Cakupan Pelayanan Usila

2,727 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia
lanjut 10 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H.  

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL    

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional

(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga
(TOGA)
5 13.00
5 100.00
1 100.00

Ditetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : 11 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS KAPLONGAN

UDIN RUSAD NURDIN