PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KERTASEMAYA
Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274,
Jawa Barat
Hotline Telp/SMS : 082316468316 Email : puskes.kertasemaya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTDD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Nomor : 440/102/PKM.KTSM/I/2017

TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
DI UPTDD PUSKESMAS KERTASEMAYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA

Menimbang :

a. bahwa Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam mencapai
tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam poin a diatas, maka dianggap perlu ditetapkan
indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun

2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun
2019 akreditasi sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG INDIKATOR

DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM DI UPTDD
PUSKESMAS KERTASEMAYA

Kesatu : Aspek ini bertujuan untuk menilai apakah pelaksanaan

kegiatan UKM mencapai tujuan yang diharapkan dan
apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran kegiatan UKM, perlu dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM, Evaluasi dilakukan
dengan adanya indikator-indikator serta target-target
pencapaian yang jelas ( Indikator Penilaian Kinerja
Puskesmas / PKP ) ;

Kedua : Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator dan

target dari Dines Kesehatan Kabupaten dan disesuaikan
dengan kemampuan puskesmas, indicator-indikator dan
target tersebut tercantum dalam lampiran surat keputusan ;

Ketiga : Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan

berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk masing- masing UKM Puskesmas;

Keempat : Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-

perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan;
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan
berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas;
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis
data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas;
Kelima :
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kertasemaya
PadaTanggal : 05Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya,

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTDD PUSKESMAS KERTASEMAYA
NOMOR : 440/102/PKM.KTSM/I/2017
TANGGAL : 05/01/2017

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM

UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
TAHUN 2017

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

PUSKESMAS : Kertasemaya
KABUPATEN : Kuningan
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET (5/6 X
(4/3 X 100%)
100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB          
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN          
  PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG          
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 42,634 5.00
(KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 96 96.50
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 8 100.00
  PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG    
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 8,827 55.00
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 648 100.00
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
 Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 54 65.00
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 10 60.00
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga 804 50.00
melalui Kunjungan Rumah
CAKUPAN  
VARIABEL
1.A.
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN        
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,827 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,352 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,949 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,007 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum 288 75.00
(TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan 160 75.00
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 19 75.00
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,387 25.00
CAKUPAN  
VARIABEL
1.B.
C. UPAYA KIA & KB        
  KESEHATAN IBU        
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 976 95.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 931 90.00
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 195 80.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 931 90.00
  KESEHATAN ANAK    
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 909 90.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 909 90.00
 Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 133 15.00
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 887 100.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,551 100.00
  KELUARGA BERENCANA    
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,052 75.00
CAKUPAN    
VARIABEL
1.C.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT        
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 300 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,346 85.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6- 469 90.00
11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 2,593 90.00
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 931 97.40
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 976 97.60
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan - 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 146 90.00
CAKUPAN  
VARIABEL
1.D.
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M        
  PELAYANAN IMUNISASI DASAR        
1 Cakupan BCG 887 98.00
2 Cakupan DPTHIB 1 887 98.00
3 Cakupan DPTHIB 3 887 93.00
4 Cakupan Polio 4 887 90.00
5 Cakupan Campak 887 90.00
  PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN    
6 Cakupan BIAS DT 824 95.00
 7 Cakupan BIAS TD 1,566 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 824 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 976 90.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 10 85.00
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 90.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 90.00
13 Cakupan Pengendalian KLB 10 100.00
  PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA    
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 434 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 33 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 34 85.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 27 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,204 100.00

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : Kertasemaya
KABUPATEN : Kuningan
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN          
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH          
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 19 19 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.    
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA          
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 24 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B.    
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.          
 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 148 257 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 148 133 100.00
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 148 106 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C.    
D. UPAYA KESEHATAN KERJA          
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 2,701 2,428 89.89 100.00 89.89
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.    
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT          
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 54 39 60.00
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 80.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 19 19 80.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 111 103 80.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 813 805 80.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 10 10 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 95 95 100.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.      
F. UPAYA KESEHATAN JIWA          
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1,856 2,115 20.00
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 1,903 2,115 100.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F.      
G. UPAYA KESEHATAN INDERA          
  KESEHATAN MATA          
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 3,426 2,740 80.00
sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 3 3 100.00
3 Cakupan skrining katarak 276 276 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 90 90 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus   - 100.00
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 744 595 80.00
 Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 45 45 100.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G.      
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT      
1 Cakupan Pelayanan Usila 2,727 414 19.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia 10 10 100.00
lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.      
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL      
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 5 5 13.00
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 5 3 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 1 1 100.00
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.        
CAKUPAN VARIABEL 2.      

Ditetapkan di : KERTASEMAYA
Pada Tanggal : 5 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA,

TARMUDI, SKM
NIP. 19701126 199103 1 004