LEMBAR MONITORING

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN DI POSYANDU

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :
PUSKESMAS :
DESA :
SK POSYANDU :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

Aktual Keterangan
1.0 FASILITAS
Y T
1.1. Tersedia area kerja

1.2. Lantai dan dinding bersih - tidak berdebu,

1.3 Pencahayaan baik- bisa untuk membaca
1.4 Ventilasi terbuka, minimal 10% dari luas lantai
1.5. Tersedia meja- minimal 3 meja
1.6 Tersedia kursi – minimal 14 kursi
1.7 Tersedia tempat sampah
1.8. Tersedia tempat tidur untuk pemeriksaan bumil
1.9 Terdapat kegiatan pengembangan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan 9
2.0 PERALATAN DAN BAHAN Aktual Keterangan
Y T
Ada Timbangan bayi (dacin) yang berfungsi baik
2.1
2.2. Ada timbangan orang dewasa yg berfungsi baik
2.3 Ada Pengukur Panjang atau metlin (meteran)
2.4. Ada Tensimeter dan stetoskop
2.5. Tersedia buku KIA
Tersedia termos berisi vaksin (BCG, Polio
2.6. Kombo, TT, campak), disposible syringe dan
safety box
2.7. Tersedia alat KB ( Pill, suntik dan kondom)
2.8. Tersedia Oralit
2.9. Tersedia Tablet Besi
Tersedia Vit A dan Iodium sesuai jadwal (2x /
2.10.
thn)
Tersedia alat bantu penyuluhan (mis. lembar balik
2.11. gizi buruk, lembar balik tumbuh kembang
anak, lembar balik Diare, KB, DBD , ISPA,
Imunisasi ,dll)
Tersedia Poster- media penyuluhan mis.
2.12
Pemeriksaan ibu hamil, imunisasi, dll

Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 12

Aktual Keterangan
3.0 SUMBER DAYA MANUSIA
Y T
3.1. Ada tenaga Kader minimal 5 orang
Ada tenaga bidan sebagai Pelayan
3.2.
kesehatan
3.3 Kader sudah mendapat orientasi

3.4 Kader sudah mendapat orientasi PWS-KIA

5 Tenaga kader sudah dilatih Pelayanan
3.5.
Posyandu
Terdapat Pengurus; Ketua, Bendahara dan Sekretaris
3.6.
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 6
 Aktual Keterangan
4.0 PELAYANAN BAYI
Y T
4.1. Jumlah Bayi
4.2 Ada bukti Penimbangan bayi
Ada bukti pemberian imunisasi sesuai jadwal
4.3.
Ada bukti pemberian vitamin A serta iodium
4.4.
untuk daerah endemik - sesuai jadwal
4.5. Ada bukti pemberian PMT
Ada bukti Deteksi Dini Tumbuh Kembang
4.6.
(DDTK) bayi – balita menggunakan buku KIA
Penilaian Tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan

Aktual Keterangan
5.0 PELAYANAN BUMIL
Y T
5.1. Jumlah Ibu Hamil
5.2. Ada bukti Penimbangan berat badan

5.3. Ada bukti pemeriksaan Tekanan Darah

5.4. Ada bukti pemeriksaan Tinggi Fundus uteri

5.5. Ada bukti pemberian imunisasi TT sesuai jadwal

5.6. Ada bukti pemberian Tablet tambah darah (Fe)

Ada bukti penyuluhan kesehatan (temu wicara)
5.7.
di meja-4
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 7

Aktual Keterangan
6.0 PELAYANAN PUS
Y T
6.1. Jumah PUS/WUS
Ada bukti Pemberian Pelayanan ulang KB ( pill , suntik
6.2.
dan kondom) sesuai pilihan.
Ada bukti Pemberian Penyuluhan dan konseling terkait
6.3.
KB
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 3
 Aktual Keterangan
7.0 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
7.1 Buku Pendaftaran diisi dengan benar
Buku kegiatan Posyandu (buku tamu, buku rencana
7.2 kegiatan, buku kegiatan harian, buku kunjungan, buku
absensi kader, dan
buku rujukan) diisi dengan benar.
Format 1: Catatan Bumil, kelahiran dan kematian bayi,
7.3
dan Kematian Ibu – diisi dengan benar.
7.4 Format 2: Register Bayi disi dengan benar
7.5 Format 3: Register Balita diisi dengan benar
Format 4 : Register PUS-WUS diisi dengan
7.6
benar
7.7 Format 5: Register Bumil diisi dengan benar
Format 6: Data Pengunjung, Petugas, Kelahiran dan
7.8 Kematian Bayi dan Kematian Ibu diisi dengan benar

7.9. Format 7: Hasil Kegiatan Posyandu diisi dengan

benar
7.10 Ada bukti pembuatan diagram balok SKDN
7.11 Seluruh ibu hamil di wilayah tersebut diberikan
stiker P4K
7.12 Ada bukti laporan bulanan Posyandu untuk bulan yang
lalu
7.13 Ada bukti hasil analisa drop out sasaran untuk
bulan yang lalu
7.14 Ada bukti rencana tindak lanjut hasil analisa
untuk bulan yang lalu
7.15 Ada kerjasama bidan dan kader untuk
melakukan tindak lanjut identifikasi drop out
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan 15
REKAPITULASI TINGKAT KEPATUHAN DAFTAR MONITORING POSYANDU

Nilai Nilai Tingkat

No Komponen Harapan Aktual Kepatuhan
(%)
1.0 Fasilitas 9
2.0 Peralatan dan Bahan 12
3.0 Sumber Daya Manusia 5
4.0 Pelayanan Bayi 6
5.0 Pelayanan Bumil 7
6.0 Pelayanan PUS 3
7.0 Pencatatan dan Pelaporan 15

Total 57

Bojonegara,

Tim Pemeriksa Ketua Posyandu

( ) ( )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bojonegara

drg.Yatni Suprapti Nafisah

NIP. 19740905200701 2 003
 LEMBAR MONITORING

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN DI POSBINDU

NAMA POSBINDU :

ALAMAT :
PUSKESMAS :
Nama PJ.Posbindu :
Nama Pembina :
(Puskesmas)
Nama Pembina :
(Desa)
Nama Survailans :
PTM yang sudah di
latih
Jumlah Kader :
Terlatih
Jumlah Kader :
Pelaksana

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN
ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

Aktual Keterangan
NO. JENIS PEMANTAUAN
Y T
1. Jadwal Pelaksanaan
2. Buku Monitoring/KMS
3. Buku Register
4. Form Rujukan
5. Form Laporan Manual
6. Leaflet PTM
7. Spanduk Posbindu
8. Stempel Posbindu
9. Meja Periksa
10. Kursi Periksa
11. Kursi Petugas
12. Kursi Tunggu
13. Sumber Dana
14. Tensi meter
15. Glukotest
 16. Stik Gula,Lancet,Kapas,Alkohol
17. Timbangan
18. Alat Ukur Tinggi Badan
19. Alat Ukur Lingkar Perut
20. Alat Ukur Fungsi Paru
21. Alat Detektor Alkohol
22. Kolesterol Test
23. Asam urat test
24. Wawancara faktor resiko PTM
25. Wawancara riwayat PTM
26. Konseling di Meja 4 atau 5
27. Rujukan
28. Penyuluhan PTM
29. Kegiatan Olahraga Bersama
30. Kegiatan Lainnya
31. Kerjasama dengan kantor Desa
32. Kerjasama CSR
33. Laporan Manual Posbindu
34. Laporan web surveilans Posbindu
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan

Bojonegara,

Tim Pemeriksa Ketua Posbindu

( ) ( )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bojonegara

drg.Yatni Suprapti Nafisah

NIP. 19740905200701 2 003
 LEMBAR MONITORING

SUPERVISI KELAS IBU HAMIL

NAMA POSYANDU :
BUMIL
ALAMAT :
PUSKESMAS :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

Aktual Keterangan
NO JENIS PEMANTAUAN Y T
A FASILITATOR

1. Apakah pernah pelatihan kelas ibu hamil

Jika sudah,kapan?

2. Apakah punya lembar balik kelas ibu hamil di desa?

Jika Ada, jumlahnya berapa?
3 Apakah ada kelengkapan lain fasilitas kelas ibu
hamil,seperti:
-Karpet/tikar/Alas duduk
-Bantal
-Food model
-Alat peraga lainnya
B MANAJEMENT PELAKSANAAN
1. Apakah Pelaksanaan melibatkan lintas sektor/perangkat
desa/masyarakat?
2. Apakah ada perencanaan pengembangan kelas ibu
hamil yang di lakukan di tingkat desa?
3. Jika ada,apakah perencanaan tersebut :
-Jangka pendek
-Jangka Menengah
-Jangka Panjang
4. Apakah ada sumber Dana?
 5. Sumber Dana Berasal dari :
-APBD
-APBN
-Sumber lainnya,sebutkan
6. Dana di gunakan untuk apa?
C. PELAKSANAAN
1. Apakah Ada jadwal pelaksanaan kelas ibu hamil?
2. Apakah kegiatan kelas ibu hamil sesuai dengan jadwal?
3. Apakah jumlah peserta kelas ibu hamil sesuai dengan
sasaran?
-Sebutkan jumlah sasaran kelas ibu hamil
-Sebutkan jumlah sasaran yang hadir
4 Apakah ada tim pelaksanaan kelas ibu hamil?
-Berapa jumlah bidan/tim yang melaksanakan kelas ibu
hamil?
5. Apakah pelaksanaan kelas ibu menggunakan media
KIE yang di distribusikan dari dinkes/sumber lain?

Bojonegara,

Tim Pemeriksa Ketua Kelas Ibu Hamil

( ) ( )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bojonegara

drg.Yatni Suprapti Nafisah

NIP. 19740905200701 2 003