DAFTAR TILIK

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN PROGRAM

DI POSYANDU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

2010
DAFTAR TILIK
SUPERVISI DAN PEMANTAUAN PROGRAM KIBBLA DI POSYANDU

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEM
DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
1.0 FASILITAS
1.1.
Tersedia area kerja seluas minimal 48 m 2 (dapat berupa ruang terbuka)
1.2. Lantai dan dinding bersih - tidak berdebu, 1.3 Pencahayaan baik-
bisa untuk membaca
1.4 Ventilasi terbuka, minimal 10% dari luas lantai 1.5. Tersedia meja-
minimal 3 meja
1.6 Tersedia kursi – minimal 14 kursi 1.7 Tersedia tempat sampah
1.8. Tersedia tempat tidur untuk pemeriksaan bumil

Penilaian tingkat Posyandu

Tanggal:
Nilai Harapan 8
Penilaian Tingkat Nilai Aktual
Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan 8
 NAMA POSYANDU
NAMA DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
TANGGAL

2.0 PERAL ATAN DAN BAHAN

 DAFTAR TILIK
SI DAN PEMANTAUAN PROGRAM KIBBLA
DI POSYANDU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN

2010

ANTAUAN PROGRAM KIBBLA DI POSYANDU

RI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL
BAN YA (Y).
Aktual Keterangan
minimal 48 m 2 (dapat berupa ruang terbuka) Y T
ih - tidak berdebu, 1.3 Pencahayaan baik-

al 10% dari luas lantai 1.5. Tersedia meja-

l 14 kursi 1.7 Tersedia tempat sampah

ntuk pemeriksaan bumil

Nilai Aktual
an 8
Nilai Aktual

an 8
YANDU :
:
N :
N :
:

L ATAN DAN BAHAN Ak tu al Ket eran gan

2.1
Ada Timbangan bayi (dacin) yang berfungsi baik
2.2.
Ada timbangan orang dewasa yg berfungsi baik
2.3
Ada Pengukur Panjang atau metlin (meteran)
2.4.
Ada Tensimeter Air raksa
2.5.
Ada stetoskop
2.6.
Ada stetoskop janin (funanduskup)
2.7.
Tersedia buku KIA
Tersedia termos berisi vaksin (BCG, Polio

2.8. Kombo, TT, campak), disposible syringe dan

safety box
2.9. Tersedia alat KB ( Pill, suntik dan kondom)

2.10.
Tersedia Oralit
2.11.
Tersedia Tablet Besi
2.12.
Tersedia Vit A dan Iodium sesuai jadwal (2x / thn)
Tersedia alat bantu penyuluhan (mis. lembar

2.13. balik gizi buruk, lembar balik tumbuh kembang

anak, lembar balik Diare, KB, DBD , ISPA, Imunisasi ,dll)

2.14
Tersedia Poster- media penyuluhan mis. Pemeriksaan ibu hamil, imunisasi, dll

Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal:
Nilai Harapan 14
Penilaian Tingkat Nilai Aktual
Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan 14
3.0 SUMBER DAYA MANUSIA Aktua
3.1. Ada tenaga Kader minimal 5 orang Y
3.2.
Ada tenaga bidan desa sebagai Pelayan kesehatan
3.3
Kader sudah mendapat orientasi Program KIBBLA
3.4 Kader sudah mendapat orientasi PWS-KIA
3.5.
5 Tenaga kader sudah dilatih Pelayanan Posyandu
3.6.
Terdapat Pengurus; Ketua, Bendahara dan Sekretaris

Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 6

Penilaian Tingkat Nilai Aktual

Puskesmas
 Y T

munisasi, dll
 Aktual Keterangan
Y T

6
Tanggal:
Nilai Harapan 6
4.0 PELAYANAN BAYI Aktu
4.1
Ada bukti Penimbangan bayi Y
4.2.
Ada bukti pemberian imunisasi sesuai jadwal
4.3.
Ada bukti pemberian vitamin A serta iodium untuk daerah endemik -
sesuai jadwal
4.4.
Ada bukti pemberian PMT
4.5.
Ada bukti Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) bayi – balita
menggunakan buku KIA

Penilaian Tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 5
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal:
Nilai Harapan 5
5.0 PELAYANAN BUMIL
5.1
Ada bukti Penimbangan berat badan
5.2.
Ada bukti pemeriksaan Tekanan Darah
5.3
Ada bukti pemeriksaan Tinggi Fundus uteri
5.4.
Ada bukti pemberian imunisasi TT sesuai jadwal
5.5
Ada bukti pemberian Tablet tambah darah (Fe)
5.6.
Ada bukti penyuluhan kesehatan (temu wicara) di meja-4

Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal:
Nilai Harapan 6
Penilaian Tingkat Nilai Aktual
Puskesmas Tanggal: Nilai Harapan 6
6.0 PELAYANAN PUS
6.1
Ada bukti Pemberian Pelayanan ulang KB ( pill , suntik dan kondom)
sesuai pilihan.
6.2
Ada bukti Pemberian Penyuluhan dan konseling terkait KB

Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual

Tanggal
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Harapan 2
Tanggal: Nilai Aktual
Nilai Harapan 2
 Aktual Keterangan
Y T

Aktual Keterangan
Y T

6
 Aktual Keterangan
Y T

2
7.0 PENCATATAN DAN PELAPORAN
7.1 Buku Pendaftaran diisi dengan benar
Buku kegiatan Posyandu (buku tamu, buku

7.2 rencana kegiatan, buku kegiatan harian, buku

kunjungan, buku absensi kader, buku kas dan buku rujukan) diisi dengan ben

7.3
Format 1: Catatan Bumil, kelahiran dan kematian
bayi, dan Kematian Ibu – diisi dengan benar.
7.4 Format 2: Register Bayi disi dengan benar 7.5 Format 3: Register Balita d
7.6
Format 4 : Register PUS-WUS diisi dengan
benar
7.7 Format 5: Register Bumil diisi dengan benar Format 6: Data Pengunjung, Petug

7.8 dan Kematian Bayi dan Kematian Ibu diisi

dengan benar
7.9. Format 7: Hasil Kegiatan Posyandu diisi dengan
benar
7.10
Ada bukti pembuatan diagram balok SKDN
7.11
Untuk melengkapi data sasaran:
7.11.1
Ada kerjasama antara bidan desa dengan kader
7.11.2
Ada kerjasama antara bidan desa dengan dukun 7.11.3 Ada kerjasama antara bid
masyarakat/agama
7.12
Untuk melengkapi data cakupan pelayanan:
7.12.1
Ada kerjasama antara bidan desa dengan kader
7.12.2
Ada kerjasama antara bidan desa dengan dukun 7.12.3 Ada kerjasama antara bid
masyarakat/agama
7.13 Peta KIA yang dibuat oleh bidan desa bekerjasama degan kader:
7.13.1
Ada bukti peta sasaran KIA
7.13.2
Ada bukti peta cakupan pelayanan KIA
 7.14 Ada bukti peta s

7.15 Ada bukti peta cakupan pelayanan KIA dip

7.16 Seluruh ibu hamil di wilay
7.17 Ada bukti laporan bulanan
7.18 Ada pertemuan rutin bidan desa untuk saling berbagi in

7.19 Ada bukti hasil analisa drop o

7.20 Ada bukti rencana tindak lanjut ha
7.21 Ada kerjas
melakukan
 Aktual Keterangan
Y T

kan) diisi dengan benar.

at 3: Register Balita diisi dengan benar

a Pengunjung, Petugas, Kelahiran

kerjasama antara bidan desa dengan tokoh

kerjasama antara bidan desa dengan tokoh

kader:
 Ada bukti peta sasaran KIA diperbaharui dalam 3
bulan terakhir
an pelayanan KIA diperbaharui dalam 3 bulan terakhir
uruh ibu hamil di wilayah tersebut diberikan stiker P4K
bukti laporan bulanan Posyandu untuk bulan yang lalu
untuk saling berbagi informasi dan pemutakhiran data:
7.18.1
Dengan kader
7.18.2
Dengan dukun
7.18.3
Dengan tokoh masyarakat
ti hasil analisa drop out sasaran untuk bulan yang lalu
ncana tindak lanjut hasil analisa untuk bulan yang lalu
7.21 Ada kerjasama bidan desa dan kader untuk
melakukan tindak lanjut identifikasi drop out
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 28
Penilaian Tingkat Puskesmas
Tanggal:
Nilai Harapan 28
Nilai Aktual
28
Nilai Aktual
28
 REKAPITULASI TINGKAT KEPATUHAN
DAFTAR TILIK POSYANDU
8
14

28

69
No

1.0 Fasilitas
2.0
Peralatan dan Bahan
3.0 Sumber Daya Manusia
4.0 Pelayanan Bayi
5.0 Pelayanan Bumil
6.0 Pelayanan PUS
7.0 Pencatatan dan Pelaporan

Total
 Nilai Nilai Tingkat
Komponen Harapan Ak tu al Kepatuhan
(%)
ilitas

alatan dan Bahan

mber Daya Manusia

ayanan Bayi

ayanan Bumil

ayanan PUS

catatan dan Pelaporan