PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MANAU
Jalan raya Bangko-Kerinci Km.43 Desa Sungai Manau Kec Sungai Manau
KodePos 37361

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI MANAU

NOMOR : /UKM/SK/PKM.SM/2021

TENTANG
TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI PUSKESMAS
SUNGAI MANAU

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. a. bahwa salah satu cara mengetahui kebutuhan
masyarakat adalah melalui Survey Mawas Diri
(SMD) desa;
c. bahwa dalam melaksanakan Survey Mawas Diri
(SMD) desa dibutuhkan tim pelaksana SMD
tingkat UPTD Puskesmas Sunggai Manau.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2013, tentang Pedoman
Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan.
4. Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 741/ KEPMENKES/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
kota.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI
 UPTD PUSKESMAS SUNGAI MANAU
KESATU : Pembentukan Tim Pendamping Survei Mawas Diri
(SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
terdiri atas susunan tim dan uraian tugas;
KEDUA : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi
Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Sungai Manau

Pada Tanggal : 2021
Kepala Puskesmas Sungai Manau

HABIBAH.SKM
PENATA TK I/III
NIP 196702021988032005

LAMPIRAN (1) : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI MANAU

NOMOR : /UKM/SK/PKM.SM/2020
TANGGAL : Maret 2021
TENTANG : TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD)DAN
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) DI
 PUSKESMAS SUNGAI MANAU

SUSUNAN TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
PUSKESMAS SUNGAI MANAU
Penanggung Jawab : Kepala Puskesmas
Ketua Pelaksana : Anggi, SKM., M.Kes
Sekretaris : -

Tim Desa Sungai : 1. -Erna

Manau 2. –Mariatul koptiah

Tim Desa Benteng : 1. -Mardalena

2. -Masjidar

Tim Desa Sungai Nilau : 1. –Erni susanti

2. –Yenita Patma

Tim Desa Bukit Batu : 1. -Upitriyanti

2. -Indraati

Tim Desa Gelanggang : 1. –Siti patimah

2. –Fitri zulaili

Tim Desa Palipan : 1. -Nurhayati

2. -Mulyana

Tim Desa Seringat : 1. -Ermawati

2. -Sahniah

Tim Desa Tiangko : 1. -Turniati

2. –Marwiyah

Tim Desa Sungai : 1. –Riadil jannah

Pinang 2. -Mardiana

Ditetapkan di Sungai Manau

Pada tanggal Januari 2021
KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI MANAU

HABIBAH, SKM
PENATA TK I/III
NIP 196702021988032005

LAMPIRAN (2) : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI MANAU

NOMOR : /UKM/SK/PKM.SM/2021
TANGGAL : Maret 2021
PROSEDUR PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI
 TENTANG : (SMD)DI PUSKESMAS SUNGAI MANAU 2021

PROSEDUR PELAKSANAAN SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) PUSKESMAS
SUNGAI MANAU
PUSKESMAS SUNGAI MANAU 2021

Persiapan SMD
1. Mempersiapkan kuesioner SMD
2. Pengenalan instrument (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan kepada tim survey.
3. Menentukan waktu, dan tempat SMD.

Pelaksanaan SMD
1. Pelaksanaan wawancara terhadap responden, dengan
langkah-langkah :
 Siapkan daftar pertanyaan dan alat tulis.
 Perkenalkan diri kepada responden.
 Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan wawancara.
 Mulai melakukan wawancara. Wawancara dilakukan
sesantai mungkin agar responden merasa nyaman untuk
menjawab. Sesekali selingi dengan humor agar suasana
menjadi lebih cair.
2. Pengamatan terhadap rumah tangga dan lingkungan.
 Dilakukan bersamaan pada saat wawancara dengan
responden.
 Ada beberapa pertanyaan yang tidak perlu ditanyakan
kepada responden. Tim survey cukup mengamati rumah,
halaman rumah, lingkungan di sekitar rumah dan
langsung mengisi sesuai hasil pengamatan pada lembar
observasi

Pasca SMD
1. Merangkum, mengolah dan menganalisis data yang telah
dikumpulkan.
  Kumpulkan semua kuesioner hasil wawancara dan
pengamatan.
 Bagi peran diantara tim untuk mulai melakukan tabulasi
hasil wawancara dan pengamatan.
 Kompilasi semua hasil tabulasi masing-masing tim dalam
sebuah file.
 Sepakati dalam tim, masalah yang paling banyak
dirasakan oleh masyarakat.
 Tentukan prioritas masalah.
2. Menyusun laporan survey mawas diri
 Sepakati kerangka/outline penulisan laporan.
 Bagi peran antar tim untuk penyusunan laporan.
3. Lokakarya hasil Survey Mawas Diri
 Sepakati peran antar tim (siapa yang menjadi panitia,
fasilitator utama, co-fasilitator, narasumber, dll)
 Sepakati waktu, tempat dan peserta lokakarya hasil
SMD.
 Pelaksanaan lokakarya di tingkat desa.

Ditetapkan di Sungai Manau

Pada tanggal Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUNGAI MANAU

HABIBAH, SKM
PENATA TK I/III
NIP 196702021988032005

LAMPIRAN (3) : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUNGAI MANAU

NOMOR : /UKM/SK/PKM.SM/2021
TANGGAL : 2 Januari 2018
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM PENDAMPING SURVEY MAWAS
 DIRI (SMD) DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
(MMD)DI PUSKESMAS SUNGAI MANAU 2021

URAIAN TUGAS TIM PENDAMPING SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
1. Penanggung Jawab
a. Bertanggung jawab dalam pendampingan kegiatan SMD
dan MMD
b. Memberikan arahan dan bimbingan kepada Tim
Pendamping SMD dan MMD
c. Mendampingi Tim SMD dan MMD dalam melengkapi
prasarana pelaksanaan SMD dan MMD
d. Memfasilitasi kolaborasi lintas sector

2. Ketua
a. Memimpin jalannya persiapan SMD dan MMD
b. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD
Puskesmas
c. Mengkoordinasi Tim Pendamping SMD dan MMD
Puskesmas dan Tim Pelaksana SMD dan MMD dalam
membuat kuesioner
d. Melakukan advokasi dan kolaborasi lintas sektor dan lintas
program
e. Bersama-sama dengan anggota Tim Pendamping SMD dan
MMD merekap hasil laporan SMD dan MMD dari desa
f. Membuat laporan hasil SMD dan MMD

3. Sekretaris
Membantu tugas Ketua Tim pendamping SMD dan MMD
dalam melaksanakan tugas
4. Anggota
a. Mendampingi Tim Pelaksana SMD dan MMD dalam
mengenal, mengumpulkan data secara sederhana, mengkaji
masalah kesehatan yang ada di desa
b. Membantu Tim Pelaksana SMD dan MMD sehingga dapat
diperoleh perumusan dan prioritas masalah kesehatan di
wilayahnya
c. Merekap hasil laporan SMD dan MMD dari desa bersama
kader merekap dan membuat tabulasi hasil SMD dan MMD.
Ditetapkan di Sungai Manau
Pada tanggal Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUNGAI MANAU

HABIBAH, SKM
PENATA TK I/III
NIP 196702021988032005