PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILELES
Jl. Raya Cileles – Gunung Kencana Km. 8
email : puskesmas_cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

LEMBAR CEKLIST SUPERVISI PUSTU

Pustu : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NO ASPEK YANG DIAMATI ADA TIDAK KET

1 Register Rawat Jalan

2 Buku Amprahan Obat

3 Daftar Stok Obat

4 Daftar Inventaris Barang

5 Kebersihan

Suvervisi

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILELES
Jl. Raya Cileles – Gunung Kencana Km. 8
email : puskesmas_cileles@yahoo.com Kode Pos 42353

LEMBAR CEKLIST SUPERVISI POSYANDU

Posyandu : . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Desa : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NO ASPEK YANG DIAMATI ADA TIDAK KET

1 Register Pencatatan/Pelaporan
1. Register Bayi/Balita
2. Register KB
3. Register Ibu Hamil
2 Data Sasaran Vaksinasi
3 Jadwal Kegiatan
4 Jumlah Kader
5 Daftar Hadir Kader
6 Buku Tamu
7 Tempat Cuci Tangan
8 Sarana Posyandu
1. Dacin
2. Sarung Timbangan
3. Timbangan Bayi
4. Timbangan Dewasa
5. Alat Antropometri
6. PMT

Suvervisi

........................