DATA SANITASI DESA …… KECAMATAN …….

Jml Jamban Jml Akses Jamban % Capaian

Jml Jml Jml
No Dusun Cemplung Numpang/ JSP JSSP Numpang BABS Stop
KK Jiwa Rumah JSP BABS
/JSSP Sharing KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa BABS
1 Dusun 1
2 Dusun 2
3 Dusun 3
4 Dusun 4
5 Dusun 5

Jumlah

……….............., ............................
Mengetahui,
Sanitarian Puskesmas …. Kepala Desa ……….

......................................................... …………….
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN ………….
KEPALA DESA ……………
Alamat : Jl Raya ………………………………………..

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………
Jabatan : Kepala Desa ……………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dusun 1
2. Dusun 2
3. Dusun 3
4. Dusun 4
5. Dusun 5
Sudah tidak ada masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat.
Untuk itu kami mohon untuk dilakukan Verifikasi Stop BABS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….., ………… 2017

Sanitarian Kepala Desa ……………..

……………………… …………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………….

___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN ……………..
KEPALA DESA ……………….
Alamat : Jl Raya …………………
Nomor : ………….., 3 Januari 2017
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas ……
Di …………..

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan di Desa ………… Kecamatan

……………. dan telah dilakukan monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan jamban 100
% dari seluruh KK (data sanitasi terlampir).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian/verifikasi Stop BABS Desa.
Kami siap dilakukan penilaian pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Lokasi :
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa …………..

( …………………… )

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga

1. Dusun / Desa :
2. Kecamatan/Kabupaten:
3. Nama Puskesmas:
4. Tanggal Verifikasi:
5. Nama-nama Pengamat:
 No. Rumah/Jamban yang diamati
Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada
1 2 3 4 5
1. Setiap orang di dalam rumah
menggunakan jamban sehat
2. Jamban digunakan untuk tempat
membuang kotoran bayi dan lansia
3. Ada penutup pada lubang baik kering
atau ada air (water seal) dileher
angsa
4. Kloset/dudukan terbuat dari bahan
yang kuat dan aman
5. Ada air dan sabun di jamban atau
didekatnya (buktikan penggunaan
untuk mencuci tangan)
6. Sumur penampung kotoran dengan
jarak aman >10 m dan tidak
mencemari sumber air
7. Tidak ada tinja manusia terlihat di
sekitar rumah, halaman, ditimbunan
sampah,kebun, saluran air, sungai dsb
Jumlah Skor

…………………………………………

Tim Verifikasi
1. ............................
2. ............................
3. ............................

Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Kabupaten : Purbalingga
Kecamatan/Puskesmas :
Desa :
Nama-nama Tim : ..................................................................................................

Jumlah dan Akses (KK) keJamban Ket

Nama Jumlah Jamban Sehat Jamban Sehat Sharing BABS/OD
No
Dusun KK/Rmh Permanent Semi
Permanent
 1 2 3 4 5 6 7 8
1

TOTAL
DESA

…………………………………..

Tim Verifikasi

1. ............................

2. ............................

3. ............................

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN …………….
KEPALA DESA …………
Alamat : Jl Raya …………………………….

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS

DESA ……………..

Pada hari …….. Tanggal …………… Bulan …………….. Tahun ………………………………….. telah

dilaksanakan verifikasi STOP BABS di Desa ………….. Kecamatan ……………. Dari verifikasi yang telah
dilaksanakan, diperoleh hasil bahwa Desa …………………… telah benar-benar STOP BABS. Untuk itu

dapat ditindaklanjuti dengan Deklarasi Stop BABS. Adapun rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………..

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama :

Jabatan : Sanitarian Puskesmas …………………………..

2. Nama :

Jabatan : Ketua TP PKK …………………………..

3. Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas …………………………..

JADWAL MONITORING STOP BABS DESA …….

No Lokasi Petugas Jadwal Ket

1 Dusun 1
2 Dusun 2
3 Dusun 3
4 Dusun 4
5 Dusun 5

Mengetahui
Kepala Desa……………..

………………………………..