FORMAT MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemicuan

a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun/RW/Lingkungan :
e. Jumlah KK / Jiwa (dilokasi pemicuan) :.........KK/.........Jiwa.. ....

f. Jumlah Kasus diare 1 Tahun yang lalu : …….. kasus

g. Tanggal pemicuan :

2. Jumlah peserta yang hadir saat pemicuan minimal 25 % dengan bukti adanya
Daftar hadir yang ditanda tangani oleh Kades/Kadus
a. Jumlah yang hadir : ………. Org
b. Jumlah Perempuan yang hadir : ………. Org
c. Jumlah Kelompok tidak mampu yang hadir : ………. Org / ….. KK

3. Jumlah yang terpicu : ...........org/ …… KK

a. Jumlah Perempuan yang Pemicuan : .. ……. org
b. Jumlah Kelompok tidak mampu yang terpicu : ........... org/ …… KK

4. Apakah setelah pemicuan muncul natural leader :

a. Ya b. Tidak (Jika tidak lanjut ke No. 6)

5.Jika Ya berapa jumlah natural leadernya : Perempuan: ....... Laki-laki: ........

6. Apakah setelah pemicuan dibentuk Komite/Tim Pemicuan :

a. Ya b. Tidak

7. Bila ya, bagaimana susunan keanggotaan komite/ Tim Pemicuan?

a. Ketua : .........................
b. Sekretaris : ........................

8. Apakah ada: pemetaan / Gambar PETA yang dibuat saat pemicuan :

a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan :
a. Ya b. Tidak
Bila Ya:

a) Jumlah Penduduk lokasiPemicuan :

……….
b) Jenis Topografi pemukinan (perairan(A), pasang surut (B), perkotaan
c) Jumlah Sarana Air Bersih di lokasi pemicuan: ……….
d) Jumlah KK yang mempunyai jamban di lokasi pemicuan:
e) Jumlah KK yang BAB sembarangan ……….

f) Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk di lokasi pemicuan: ……….

g) Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk di lokasi
……….
pemicuan
h) Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak mayoritas
……….
penduduk di lokasi pemicuan :
i)
10. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban :
a. Ya b. tidak

11. Bila YA, lihat daftar kegiatan

a. Berapa Jumlah Jamban yang rencananya dibangun : ........ Unit
12. Kapan Kesepakatan masyarakat untuk SBS/Stop BABs dusun/Desa/ ........

13. Apakah ada pelaksanaan Transek Walk ?

14. Apakah ada pelaksanaan FGD menimbulkan rasa jijik ?

15. Apakah ada pelaksanaan FGD alur kontaminasi penyakit diare dan perhitungan
tinja
16. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan ?
(Jelaskan untuk setiap alat pemicuan : FGD Perilaku BABS, FGD Menimbulkan rasa
jijik, FGD kondro dan FGD Perhitungan tinja)
17. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?

18. Apakah Ada sanksi bagi yang BAB sembarang tempat?

a. Ada b. Tidak

……………….., …, ……………2019
Pelaksana Monitoring
SANITARIAN

(…. …………. )
 RENCANA TINDAK LANJUT CLTS
DALAM RANGKA PENCAPAIAN 100 % SBS

a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas : /
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun/RW/Lingkungan :
e. Jumlah KK / Jiwa (dilokasi pemicuan) :.........KK/.........Jiwa.. ....

f. Tanggal Pemicuan :
g. Jumlah KK yang BABs :

KK yg Rencana Pembangunan Jamban

Jenis
No Nama KK BABs Terpicu 1-2 2-4 1–3 bln 4-6 7-12 bln 12-24 >24
jamban mg mg bln bl bln

………….., ………..2019
Ketua Tim Pemicuan

( )
 SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS

Nomor :
Tanggal :………,……, 2019
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kabupaten :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan STBM/CLTS yang kami hadiri, di …….Kecamatan….. serta laporan
proses pemicuan oleh tim pemicu pada tanggal……Bulan……Tahun 2019, dengan
ini kami nyatakan bahwa:
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan PAMSIMAS di Tingkat Masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat
dengan sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan
atau penyimpangan dalam proses tersebut.

…………, ……………… 2019

Sanitarian/ Petugas Sanitarian

(……………………… )
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……………….
Nomor :
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen 2 Kesehatan di Desa

KepadaYth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 Kesehatan di wilayah kerja

Puskesmas …………. Kecamatan ………., Khususnya pelaksanaan kegiatan perubahan
perilaku higienis masyarakat dengan pendekatan STBM/CLTS, terlampir: kami sampaikan
Sertifikasi Sanitarian atas hasil pemicuan perubahan perilaku higienis Masyarakat yang telah
dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : ………….. /
Nagari/Kampung :

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Dinas PU
Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Atas bantuan
Bapak, disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas …………………

(………………………………..)
NIP.
 BERITA ACARA PEMICUAN STBM

Pada hari ini....................Tanggal.........................Bulan .............................. Tahun 2019 telah

dilaksanakan pemicuan STBM di……….. Kecamatan……………… Kabupaten Pesisir
Selatan yang dihadiri oleh ……………. orang. Dari hasil pemicaun STBM tersebut adanya
masyarakat yang terpicu untuk melakukan perubahan perilaku, adapun masyarakat tersebut
sebanyak ……. Orang. (Daftar Terlampir)

Demikianlah Berita Acara Pemicuan STBM ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ……………, ............................... 2019

Wali Nagari……………., Sanitarian Puskesmas……………

(……………………………..) (………………………………..)
NIP.