NOTA KESEPAKATAN

Pada hari ini Selasa, 24 Oktober 2017, kami yang bertanda

tangan di bawah ini menyatakan sepakat untuk:
1. Pemerintah Kecamatan
a. Integrasi pelaksanaan pengembangan dan pembinaan
kebijakan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif dengan
pemberdayaan masyarakat terkait.
b. Membentuk forum Desa/Kelurahan Siaga tingkat
Kecamatan.
c. Menyelengarakan system informasi Desa Siaga
terintegerasi dalam system informasi pembanggunan
Desa/ Kelurahan dalam lingkup kecamatan.

2. Peran puskesmas
a. Menggerakan masyarakat Desa/Kelurahan
b. Menyelengarakan pelayanan kesehatan dasar
c. Menggalang komitmen dan kerja sama tim di tingkat
kecamatan da desa/kelurahan
d. Monitoring dan pembinaan

3. Peran Dinas Kesehatan Kota

a. Mengembangkan Komitmen dan Kerjasama Tingkat
Kabupaten/Kota
b. Merevitalisasi puskesmas dan jaringannya, khususnya
dalam rangka poned dan pemberdayaan masyarakat
c. Merevitalisasikan RS, khususnya dalam rangka poned
d. Merkrut/Menyediakan calon-calon fasilitator untuk
dilatih menjadi fasilitator pengembangan kelurahan
siaga.
e. Menyelengarakan pelatihan bagi Nakes dan Kader.
f. Melakukan advok ke berbagai pihak di tingkat Kab/Kota.
 g. Bersama puskesmas melakukan pemantauan, evaluasi
dan bimtek terhadap kelurahan Siaga.
h. Menyediakan anggaran dan sumber daya lain bagi
pengembangan dan pelestarian kelurahan Siaga.

4. Peran Kepala Desa/Kelurahan

a. Menerbitkan peraturan tingkat desa dan kelurahan
untuk pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga aktif
serta mengawasi pelaksanaannya.
b. Mengintegrasikan rencana pengembangan desa dan
kelurahan siaga aktif kedalam rencana kerja
pembangunan (RKP) Desa dan Kelurahan.
c. Mengupayakan bantuan dana dan sumber daya lain baik
dari pemerintah, pemerintahan daerah, maupun dari
pihak-pihak lain.
d. Alokasi dana desa agar didistribusikan bagi
pengembangan desa atau kelurahan siaga aktif untuk
kegiatan penyuluhan, pengerakan masyarakat, dan
koordinasi.
e. Menyediakan sarana pendukung bagi pengembangan
desa dan kelurahan siaga aktif.
f. Menyediakan sarana pendukung bagi pengembangan
desa dan kelurahan siaga aktif.
g. Memanfaatkan forum desa/kelurahan.
h. Melakukan konsultasi dengan BPD dan masyarakat
dalam melaksanakan program desa dan kelurahan siaga
aktif
i. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan desa dan
kelurahan siaga aktif terintegerasi dalam laporan
pertanggungjawaban kepala desa atau lurah.
5. Peran lembaga kemasyarakatan
a. Menyusun rencana pengembangan desa dan kelurahan
siaga aktif yang terintegrasi dalam pembangunan desa
atau kelurahan.
b. Melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif.
c. Memberdayakan dan mengerakkan partisipasi
masyarakat dalam rangka desa dan kelurahan siaga
aktif.

6. Peran Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)

a. Menyusun rencana pengembangan desa dan kelurahan
siaga aktif bersama forum desa dan kelurahan siaga.
b. Melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
pengembangan desa dan kelurahan siaga aktif.
c. Memberdayakan dan menggerakan partisipasi
masyarakat dalam rangka desa dan kelurahan siaga aktif
d. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan.

7. Peran Masyarakat
a. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di
poskesdes atau sarana kesehatan lainnya.
b. Mengembangkan UKBM dan melasanakan survailans
berbasis masyarakat (meliputi pemantauan penyakit,
kesehatan ibu dan anak, gizi lingkungan dan prilaku),
kedaruratan kesehatan dan penanggulangan bencana,
serta penyehatan lingkungan.
c. Menerapkan prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).
 Yang Melaksanakan Pernyataan

Kecamatan Puskesmas Dinas Kesehatan Kota

Samarinda Kota Samarinda Kota Samarinda Kota

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Lurah Sungai Pinang Lurah Pelabuhan Lurah Karang Mumus

Luar

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Lurah Pasar Pagi Lurah Bugis Polsek Samarinda Kota

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

PLKB Kecamatan Kesra Kecamatan Pokja 4 Kecamatan

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Babinsa LPM Kecamatan PLKB Kel. Bugis

(………………………..)
(………………………..) (………………………..)

PLKB Kel. Karang PLKB Kel. Pasar Pagi PLKB Kelurahan SPL
Mumus

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

PLKB Kel. Pelabuhan Kesra Kel. Bugis Kesra Kel. Karang
Mumus

(………………………..) (………………………..)
(………………………..)

Kesra Kel. Pasar Pagi Kesra Kelurahan SPL Kesra Kel. Pelabuhan

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Pokja 4 Kel. Bugis Pokja 4 Kel. Karang Pokja 4 Kel. Pasar Pagi
Mumus

(………………………..)
(………………………..) (………………………..)

Pokja 4 Kelurahan SPL Pokja 4 Kel. Pelabuhan Kader Kel. Bugis

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Kader Kel. Karang Kader Kel. Pasar Pagi Kader Kelurahan SPL
Mumus

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Kader Kelurahan LPM Kelurahan Bugis LPM Kelurahan Karang

Pelabuhan Mumus

(………………………..)
(………………………..) (………………………..)

LPM Kelurahan Pasar LPM Kelurahan SPL LPM Kelurahan

Pagi Pelabuhan

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Tokoh Masyarakat Kel. Tokoh Masyarakat Kel. Tokoh Masyarakat Kel.
Bugis Karang Mumus Pasar Pagi

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Tokoh Masyarakat Kel. Tokoh Masyarakat Kel.

SPL Pelabuhan

(………………………..) (………………………..)