BERITA ACARA MUSAWARAH DESA

PEMBENTUKAN BADAN PENGELOLA SARANA PENYEDIA AIR MINUM DAN SANITASI

Pada hari………………….. tanggal…………. Bulan……… tahun………….. di Desa…………………………… telah melaksanakan

pembentukan dan pemilihan badan pengelola Sarana penyedian air minum dan sanitasi (BPSPAMS) untuk melaksanakan
pengelolaan, pemeliharaan dan keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa……………………… yang
terdiri dari perempuan………. Orang; laki-laki……. Orang.

Susunan BPSPAMS yang terdiri dari :

Ketua : ………………………………….
Sekretaris : ………………………………….
Bendahara : ………………………………….
Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi : ………………………………….
Seksi Promosi PHBS : ………………………………….
Seksi……………………..( sesuai kebutuhan ) : ………………………………….

Susunan kepengurusan BPSPAMS telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejatraan dan
pertimbangan jumlah perempuan dan laki-laki.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Ketua BPSPAMS

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )

Mengetahui
Perwakilan Masyarakat,

( ……………………………….. ) ( …………………………………. ) ( …………………………………. )

Fasilitator Masyarakat

( …………………………………… )

BERITA ACARA PEMBETUKAN KKM

Pada hari……………………..……tanggal……….. bulan…………tahun………..….di Desa……………………………..telah
dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Keswadayaan (KKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas
bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa…………………………………… yang terdiri dari
perempuan…….……orang ; laki-laki……………orang dan pimpinan oleh ……………………………………
Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan : dusun, laki-laki, perempuan kaya dan miskin.

Susunana KKM terdiri dari :

Pembina : …………………………………………………………………………..
Koordinator KKM : …………………………………………………………………………
Anggota : ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

Susunan Keanggotaan Kelompok Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan
kesetaraan social.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

(……………………………. ) ( …………………………… )

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….., tahun............., di Desa …………………………………… telah
dilaksanakan sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa ………………..……............ yang terdiri dari
perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………………. Jumlah masyarakat
yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:

1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Desa
3. Penyampaian Materi Sosialisasi Pamsimas III oleh Fasilitator Masyarakat
4. Diskusi dan kesepakatan
5. Penutup

Hasil sosialisasi:

 Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………………………………….. mendapat bantuan pembangunan sarana air
minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.
 Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.

 Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa

 Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,
Kepala Desa Perwakilan
Masyarakat

(...........................................) Masyarakat
(...........................................)

BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa..................................................... telah dilaksanakan
musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim penyusunan proposal desa yang akan diajukan
kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten Tanah Bumbu, dan dalam penyediaan informasi yang
diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa ……………………………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-
laki ……………. orang dan dipimpin oleh ………………………………..………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………..

2. ……………………..
Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan
dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa............................................................. telah
dilaksanakan musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal desa
yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten Tanah Bumbu, dan dalam penyediaan
informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa ……………………..…............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki- laki
……………. orang dan dipimpin oleh …………………………..……………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.
Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………………………., dari unsur perangkat desa

2. ……………………………………, dari unsur warga

3. ……………………………………, dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku

4. ……………………………………, dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BERKONTRIBUSI

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa .................................. :

1. .....................................................

2. .....................................................

3. .....................................................

Mewakili masyarakat desa, menyatakan bahwa masyarakat Desa....................................,

Kecamatan ............................... berkomitmen untuk :
1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash 4%,
in-kind 16% dan 10% APBDes dari nilai total usulan pembiayaan pembangunan SPAM
2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian
SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
3) M enyediakan ............... (diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM)
bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL
adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki
integritas yang baik.
4) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas III.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Desa ......................................., ...................................2017

Tim Penyusun Proposal

Nama Tandatangan

1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................

Mengetahui :
Kepala Desa

(...................................................)
 BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari …………………, tanggal ………, bulan ……….. tahun ................, di Desa
………………………… telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis
Situasi Tahap I.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa……………………………………. yang terdiri dari

perempuan……… orang ; laki-laki………. orang dan dipimpin oleh…………………………... Jumlah
masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Kader AMPL Kepala Desa

…………………….. …………………………
 DAFTAR HADIR
Kecamatan : ……………………………. Kegiatan : ……………………………
Kabupaten : ……………………………. Tempat : …………………………….

Jenis
No Nama Jabatan Kelamin Alamat Tanda Tangan
L P

…………………………, ………………………….. 2018

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

……………………….. ………………………..