.

PROPOSAL PERMOHONAN

Kelompok Nelayan (POKDAKAN)

“ …………………….. ”

KABUPATEN PASANGKAYU

ALAMAT

DUSUN :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :PASANGKAYU

NO. HP :

TAHUN ANGGARAN

2 0 ....

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pasangkayu
Cq. Dinas Kelautan dan Perikanan

Di,-
Pasangkayu
Perihal : …………………………..

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Program Pemerintah tentang bantuan di bidang Kelautan dan
Perikanan berupa …………………………………., demi untuk mensejahterakan kehidupan masyarakat,
maka dengan ini kami kelompok “……………………………” memohon kepada Bapak kiranya dapat diberikan
bantuan untuk hal tersebut di atas.

Adapun segala syarat dan perjanjian, kami siap mentaatinya dan bilamana ada masalah dikemudian
hari akan diselesaikan sesuai aturan hukum yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak,
kami lampirkan sebagai berikut :

1. Usulan Permohonan
2. Akta Pengukuhan Kelompok
3. Berita Acara Pembentukan Kelompok
4. Susunan Pengurus Kelompok
5. Daftar Hadir Pembentukan Kelompok
6. Foto Copy KTP/Keterangan Domisili

Demikian Permohonan ini kami buat, atas bantuan dan perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

…………, 20

KELOMPOK “………………………………”

Ketua Sekretaris

…………… …………………

MENGETAUI :

Kepala Desa ……………….. Penyuluh Perikanan Kecamatan

………………………

………………………… ………………………………..
 AKTA PENGUKUHAN

KELOMPOK ...................................

Nomor : …………………………………………………………………………..

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Desa/ Lurah ................................. telah memperhatikan hasil keputusan musyawarah pembentukan

Kelompok tani berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok :

Nama Kelompok : ..................................

Kelurahan : ......................................

Kecamatan : ................................................

Kabupaten : ................

Yang dilaksanakan pada hari …………………………………..…, Tanggal ……………………………………………………………..,

Bulan …………………………………..Tahun Dua Ribu ………………………………………..mengukuhkan Kelompok
………………………………………………………………. Pengukuhan tersebut dimaksudkan sebagai dasar dalam
rangka meningkatkan kerja sama untuk pengembangan lebih lanjut usaha yang ditekuninya.

……..………………………, ……………………………………20

Desa/ Lurah................

( ……………………………………………………………. )
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN

KELOMPOK .............................
.

Kelurahan/Desa : .................................
Kecamatan : ....................................
Kabupaten : ................

Pada hari ini …………………………….Tanggal …………………………………………………..…….Bulan ……………………….

………..
Tahun Dua Ribu …………………………………Bertempat di …………………………………… Desa
…………………………………….
Kecamatan ………………………………………... Kabupaten ................, telah diadakan pertemuan rapat
pembentukan kelompok yang dihadiri oleh unsur terkait serta masyarakat nelayan dan masyarakat
lainnya.

Dari hasil pertemuan/ rapat tersebut telah dihasilkan Nama Kelompok dan Susunan Pengurus sebagai
berikut :

1. Nama Kelompok : .................................

2. Susunan Pengurus : Ketua : ……………………………………………………………
Sekretaris : …………………………………………………………..
Bendahara : …………………………………………………………..
Anggota : ( Orang)

Demikian berita acara pembentukan Kelompok ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

…………………………, ………………….…………………….20

Kelompok ..............................
Ketua Sekretaris

…………………………………………………… ………………………………………………………

Mengetahui :

Desa/Lurah .............. PPL .....................................

…………………………………………………………… ……………………………………………
Nip. NIP.
 SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK PEMBUDIDAYA IKAN

Desa /Lurah : ......................

Kecamatan : ........................
Kabupaten : ................

I. PELINDUNG/PENASEHAT : 1. ............................

II. PENGURUS HARIAN : 1. ..............................

2. ................................
3. .................................

III. BIDANG TEKNIS : 1. ...................................

IV. BIDANG PEMASARAN : 1. ...................................

.................., .......................... 20

Kelompok : ............................

Ketua Sekretaris

................... ................

Mengetahui :

Lurah/Desa .................. PPL KEL/Desa.............

............................................. .................................
NIP. NIP.

Menyetujui :

Camat ....................... Koordinator BPP

.................................................... ...................................
NIP. NIP
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN KELOMPOK

Nama Kelompok :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : ................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. KETUA 1.

2. SEKERTARIS 2.

3. BENDAHARA 3.

4. ANGGOTA 4.

5. ANGGOTA 5.

6. ANGGOTA 6.

7. ANGGOTA 7.

8. ANGGOTA 8.

9. ANGGOTA 9.

10. ANGGOTA 10.

………………………………, ………………………………20

Kelompok .........................

Ketua Sekretaris

…………………………………………………. ……………………………………………………….

Mengetahui :

Desa/Kelurahan................... PPL ............................................

…………………………………………………….. ……………………………………………………..
NIP. NIP.
FOTO COPY KTP/KETERANGAN DOMISILI