PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

DESA ...........................
Jalan ................... Desa ........................ Kec. Tanjung Palas Utara, Kode Pos. 77253

BERITA ACARA

Pada hari ini, .....................tanggal ............................ bulan ......................... tahun dua ribu
............................., Pemerintah Desa bersama dengan pengurus desa siaga, TP. PKK Desa,
Satgas GSI, Kader Posyandu Balita, Kader Posbindu, Kader Posyandu Lansia, Tokoh agama,
tokoh masyarakat, tokoh pemuda, telah mengadakan rapat dengan hasil sebagai berikut :
Membaca : dst.
Menimbang : dst.
Memperhatikan : dst.
Memutuskan : dst.
Menetapkan :
Berdasarkan hasil kesepakatan yang telah dihasilkan pada rapat yang dilaksanakan di ruang
.......................... pukul .......... Wita – 18.00 .......... Dengan ini diperoleh hasil nama-nama calon
pengurus program PHBS Desa yang mana terlampir dalam berita acara ini. Adapun nama-nama
yang dimkasud tersebut akan disahkan melalui surat keputusan kepala desa dan selanjutnya
diberikan kewenangan untuk mengelola program PHBS dengan sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peserta perwakilan rapat :
1. ............................... Tanda Tangan
(Kepala Desa)
........................................
2. ............................... Tanda Tangan
(Koordinator / Ketua Desa Siaga)
........................................
3. ............................... Tanda Tangan
(Ketua TP. PKK Desa)
........................................

Mengetahui, ......................., ................... 20...

Kepala Desa Notulen Rapat

................................. .................................
Lampiran : 01
Tanggal :
Tentang : Hasil rapat pembentukan pengurus program PHBS Desa

Daftar Susunan Calon Pengurus Program PHBS Desa

Desa .......................... Tahun 20....

PENANGGUNG JAWAB : Kepala Desa

PEMBINA : 1. Koordinator / Ketua Desa Siaga ............
2. Ketua PKK Desa ..............
KETUA : .................................................
SEKRETARIS : ................................................
BENDAHARA : ................................................
ANGGOTA :
1. Program Upaya Promosi Kesehatan
a. ..............................
b. ..............................
2. Program Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
a. .............................
b. ..............................
3. Program Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
a. .............................
b. ..............................
4. Program Upaya Kesehatan Lingkungan
a. ..............................
b. ..............................
5. Program Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
a. ...............................
b. ...............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA
DESA ...........................
Jalan ................... Desa ........................ Kec. Tanjung Palas Utara, Kode Pos. 77253

DAFTAR HADIR

KEGIATAN : ......................................
TANGGAL : ......................................
TEMPAT : ......................................

NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN