SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : _____________________________________________
Umur :_____________________________________________
Pekerjaan :_____________________________________________
Nomor KTP :_____________________________________________
Alamat :_____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan ini itikad baik telah menguasai sebidang tanah Seluas±
___________M² yang terletak di____________________________________________________________
Jalan :______________________________________________
RT / RW :______________________________________________
Desa / kelurahan :______________________________________________
Kecamatan :______________________________________________
Kabupaten :______________________________________________
Provinsi :______________________________________________
Dipergunakan untuk :______________________________________________
Batas-batas Tanah :______________________________________________
Sebelah Utara :______________________________________________
Sebelah Timur :______________________________________________
Sebelah Selatan :______________________________________________
Sebelah Barat :______________________________________________
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari___________________Sejak tahun_________________
Dengan riwayat perolehan sebagai berikut :
a. Pada Tahun _________________dikuasai Oleh____________________________
Berdasarkan ________________________________________________________
b. Pada Tahun ________________ dikuasai Oleh ____________________________
Berdasarkan ________________________________________________________
c. Pada Tahun ________________ dikuasai Oleh ____________________________
Berdasarkan _________________________________________________________
d. Pada Tahun ________________ dikuasai Oleh ____________________________
Berdasarkan _________________________________________________________
Pada saat ini tanah tersebut saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan atau menjadi jaminan hutang dan
tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangakat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar , sayabersedia dituntut dihadapan pihak- pihak yang berwenang.
Penyataan diatas diperkuat oleh saksi-saksi yaitu :
Atas Nama : ______________________________________________
Umur : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamt : ______________________________________________

Atas Nama : ______________________________________________

Umur : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamt : ______________________________________________

1. ______________________ Padasuka, 2019

Yang Membuat Peryataan

2. ______________________

__________________________
Mengetahui
Reg. No. : 593.3 / / Ds. Padasuka / 2019
Kepala Desa Padasuka

M A H D I, S.H
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN LUNYUK
KANTOR KEPALA DESA PADASUKA
Jl.Khusni Anwar No Desa Padasuka Kec.Lunyuk Kab.Sumbawa (84373 )

SURAT KETERANGAN
Nomor: / /Ds. Padasuka/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padasuka Kecamatan Lunyuk Kabupaten Sumbawa
dengan sebenarnya menerangkan bahwa:

1. Nama : …………………………………………………………
2. NIK : …………………………………………………………
3. Agama : …………………………………………………………
4. Usia : …………………………………………………………
5. Pekerjaan : …………………………………………………………
6. Alamat
- RT/RW : …………………………………………………………
- Dusun : …………………………………………………………
- Desa : Padasuka
- Kecamatan : Lunyuk
Memang benar yang bersangkutan memguasai/memiliki dan memanfaatkan sebidang tanah sebagai
berikut:
1. Pipil/SPPT No. : ………………………………………………….., Persil No. :
…………………………………
Luas …………… m2 ( ……………………………………………………………………………. Meter
persegi) tercatat atas nama: …………………………………………
2. Letak tanah:
- RT/RW : …………………………………………………………
- Dusun : …………………………………………………………
- Desa : Padasuka
- Kecamatan : Lunyuk
3. Batas-batas
- Utara : …………………………………………………………
- Timur : …………………………………………………………
- Selatan : …………………………………………………………
- Barat : …………………………………………………………
4. Status Tanah :
5. Jenis Tanah :
6. Penggunaan Tanah :

Tanah tersebut dikuasai/dimiliki/dimanfaatkan sejak tahin …………. Berdasarkan ……………………….

Dari …………………………………. Dan tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa/bebas dari gugatan
pihak lain.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padasuka, 2019
Kepala Desa Padasuka

M A H D I, SH.