PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIKATOMAS
KANTOR DESA LINGGALAKSANA
Jln Linggalaksana Cikatomas – Tasikmalaya 46193
Website : desalinggalaksana85.blogspot.com Email : desalinggalaksana88@gmail.com

BERITA ACARA PENGUBURAN

Nomor : 108 / IV / Ds. Lgs / 2016

Pada Hari ini Minggu Tanggal dua puluh empat April Tahun Dua ribu enam belas bertempat
di Tempat Pemakaman Umum ( TPU ) PASIR MUNJUL Desa Linggalaksana Kec. Cikatomas pada
pukul 18.00 Wib dan selesai pada pukul 20.00 Wib, telah dilaksanakan penguburan jenazah :

Nama : ENGKING WARLI

Tempat Tgl/Lahir (U m u r) : Tasikmalaya, 01-07-1950
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kp Nusawangi RT 01/RW 02 Desa Linggalaksana
Kec. Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya.

Demikian berita acara ini dibuat dan disyahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Linggalaksana, 26 April 2016

Kepala Desa Linggalaksana

RUHIYAT

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN CIKATOMAS
KANTOR DESA LINGGALAKSANA
Jln Linggalaksana Cikatomas – Tasikmalaya 46193
Website : desalinggalaksana85.blogspot.com Email : desalinggalaksana88@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 225 / IX / Ds. Lgs / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah : Linggalaksana
Kecamatan : Cikatomas
Kabupaten / Kotamadya : Tasikmalaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Almarhum/Almarhumah : ADE ETI

Tanggal Meninggal : 29 Agustus 2016
Alamat : Kp Nusawangi RT 01/RW 02 Desa Linggalaksana
Kec. Cikatomas Kab. Tasikmalaya.

Selama sakit almarhum / almarhumah dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : IIS EKAWATI

Tempat & Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 April 1977
Alamat : Ferum Wijaya Permai No.22 RT 003/RW 011
Kel. Kersa Nagara Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Linggalaksana, 01 September 2016

Kepala Desa Linggalaksana

RUHIYAT

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN CIKATOMAS
KANTOR DESA LINGGALAKSANA
Jln Linggalaksana Cikatomas – Tasikmalaya 46193
Website : desalinggalaksana85.blogspot.com Email : desalinggalaksana88@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 225 / V / Ds. Lgs / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Linggalaksana Kecamatan Cikatomas Kab.
Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Almarhumah : TATI

Tempat /Tgl Lahir : Tasikmalaya, 01-01-1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Nusawangi RT 05/RW 02 Desa Linggalaksana
Kec. Cikatomas Kab. Tasikmalaya.

Benar-benar telah meninggal Dunia pada hari Minggu Tanggal 12 Mei 2019 Pukul. 13.30 wib
di Rumah tempat tinggal Kp Nusawangi RT 05 /RW 02 Desa Linggalaksana Kecamatan Cikatomas
Kabupaten Tasikmalaya disebabkan karena Sakit dan telah dikebumikan di Pemakaman umum
Pasir Munjul Kp Nusawangi Desa Linggalaksana.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Linggalaksana, 12 Mei 2019

Kepala Desa Linggalaksana

MAMAN SUHERMAN
 SURAT KRONOLOGIS PENYEBAB KEMATIAN

Pada hari Sabtu tanggal 20 April 2019 jam 07.30 wib bu Tati tiba-tiba mengeluh sakit pada
bagian perut (lambung) dikediamannya Kampung Nusawangi RT/RW 005/002
Linggalaksana Cikatomas Kab Tasikmalaya, kemudian kami bawa ke Rumah sakit dan
diperiksa ke dokter ahli dalam dan menurut keterangan dokter didalam perut terdapat
penyakit lambung yang tidak memungkinkan dioperasi atau kemoterafi karena sakit sudah
kronis. Kemudian tanggal 21 April 2019 jam 10.00 wib dibawa pulang kerumah atas izin
dokter. Minggu tanggal 12 Mei 2019 pukul 13.30 wib yang bersangkutan meninggal dunia
di rumah.
Demikian Kronologis ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tasikmalaya, 12 Mei 2019

Ahli Waris,

1. Didi .................................

2. Yani Maryani ......................................

3. Riki

Prianto ...........................................
Saksi-saksi :

1. Nama : DUDUNG

Alamat : Kp. Nusawangi RT 05/RW 02

Desa Linggalaksana Cikatomas

..................................................
...

2. Nama : UDIN

Alamat : Kp. Nusawangi RT 05/RW 02

Desa Linggalaksana

Cikatomas.

.................................................
....