PROPOSAL

BANTUAN DANA
BEROBAT

ATAS NAMA : REFI UWANDA

KELURAHAN SEDINGINAN
KECAMATAN TANAH PUTIH
KABUPATEN ROKAN HILIR
TAHUN ANGGARAN 2023
NO HP : 0831 6200 6182
Lampiran : 1 (satu berkas) Sedinginan, 24 Juni 2023
Perihal : Permohonan Bantuan Berobat Kepada Yth :
Cq. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Rokan Hilir
di-
Bagansiapiapi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REFI UWANDA

Tempat Tanggal Lahir : Simpang Benar, 05 Januari 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Caltex Simpang Benar, Cempedak Rahuk

Bermaksud mengusulkan Permohonan Bantuan kepada saya (REFI UWANDA)

Kepada Bapak untuk dapat menfasilitasi kegiatan dan bantuan sebesar Rp.5.000.000,- (Lima
Juta Rupiah) untuk pengobatan Gangguan Jiwa yang dideritanya selama ini.

Sebagaimana bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini turut dilampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan Bantuan Sosial biaya berobat
2. Rincian Anggaran Biaya (Transportasi, Faktor Obat, Biaya, Rawat Inap, dll)
3. Foto Copy KTP dan KK pasien (yang sakit)
4. Foto Copy KTP dan KK yang mengajukan (perwakilan pasien)
5. Surat Keterangan Sakit
6. Asli Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
7. Foto Terbaru Pasien
8. Foto Copy Kartu BPJS
9. Foto Copy Buku Rekening Bank Riau Kepri

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MISRAWATI
RINCIAN BIAYA BEROBAT

N KEPERLUAN JUMLAH
O
1 Biaya obat 2.000.000
2 Biaya Transportasi 2.000.000
3 Biaya Konsumsi 1.000.000
Jumlah Biaya 5.000.000

Terhitung : Lima Juta Rupiah