Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Perpanjangan

Praktik Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dini Maulida, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kotabaru, 14 Agustus 1994
Alamat : Sekandis Rt.03 Rw.02 Desa Sekandis Kec. Pamukan Selatan
Kabupaten Kotabaru Kalsel
NIK : 6302065408940004
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STR : 21 02 5 2 2 20-3313216
Nomor Rekomendasi OP : 1444/SIPB/PC-IBI/X/2020
No. Hp / Tlp : 0853 3223 4592

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotabaru agar
kiranya dapat memberikan Rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin Praktek pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu,
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan yang bersangkutan ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan

2. Foto Copy ijasah Terakhir sebanyak 1 ( Satu ) lembar
3. Foto Copy STR dilegalisir sebanyak 1 ( Satu ) lembar
4. Rekomendasi Organisasi Profesi
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
6. Foto Copy KTP 1 ( Satu ) lembar
7. Surat Keterangan Sehat
8. Pas Photo 4x6 berwarna 1 ( Satu ) lembar
9. Map Warna Merah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diproses selanjutnya, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 16 November 2020

Hormat Saya

Dini Maulida, A.Md.Keb