Permohonan SIKP

“”Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 23 Juni 2022
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nagan Raya
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Lony Lidia, A.Md. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 21 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D.III Kebidanan
Lulusan Tahun : 2012
Tempat Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Nagan Raya
Alamat Tempat Kerja : Jln. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km. 28,5 Desa Ujong
Patihah
Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya
Alamat Rumah : Gampong Keude Nilop, Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) di Rumah
Sakit Umum Daerah Nagan Raya Kecamatan Kuala sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Bidan
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
4. Surat Persetujuan atasan dari RSUD Sultan Iskandar Muda Kab. Nagan Raya
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7. Foto Copy KTP
8. Pas Foto 4X6 = 2 Lembar
9. Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3
Demikianlah Surat Permohonan ini, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
Lony Lidia, A.Md. Keb
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Andri Yusrizal, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jokja, 01 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : D.III Keperawatan
Patihah
Alamat Rumah : Desa Jokja, Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SKIP) di Rumah
Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

1. Fotokopi sah STR yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki izin praktek
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
4. Surat Rekomendasi dari RSUD Nagan Raya
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Pemohon
Andri Yusrizal, A.Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Elizami Hendri, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Gani, 05 Juni 1989
Patihah
Alamat Rumah : Alue Gani, Kecamatan Tadu Raya

Pemohon
Elizami Hendri, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Rosmiati, A.Md.Gi

Tempat/Tanggal Lahir : Lawa Batu, 27 Maret 1988
Pendidikan : D.III Gigi
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Lawa Batu, Kecamatan Kuala
Pemohon
Rosmiati, A.Md.Gi

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Cut Fajriah, SST

Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Peut, 26 Juli 1988
Pendidikan : D.IV Gizi
Patihah
Alamat Rumah : Simpang Peut Kecamatan Kuala

Pemohon
Cut Fajriah, SST

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Suriya Gumanti

Tempat/Tanggal Lahir : Purwodadi, 07 Mei 1968
Pendidikan : SPK Depkes Meulaboh
Patihah
Alamat Rumah : Purwosari, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Suriya Gumanti
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 15 Agustus 2018

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Rika Amelia

Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 16 November 1982
Tempat Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Kab. Nagan Raya
Patihah
Alamat Rumah : Ujong Patihah Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya
Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

4. Surat Rekomendasi dari RSUD Sultan Iskandar Muda Kab. Nagan Raya
Pemohon
Rika Amelia

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ade Afiat Latifah, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Kuta, 04 September 1989
Patihah
Alamat Rumah : Cot Kuta Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Ade Afiat Latifah, A.Md.Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Selvi Winarni, S.Gz

Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Peut, 26 Juli 1988
Pendidikan : S1 Gizi Kesehatan
Patihah
Alamat Rumah : Jln. Purnama, Lr. Cut Ali, Kel. Drien Rampak
Kota Meulaboh Kabupaten Aceh Barat

Pemohon
Selvi Winarni, S.Gz

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Faridah, A.Md.G

Tempat/Tanggal Lahir : Gampong Empeh, 31 Desember 1977
Pendidikan : D.III Gizi
Patihah
Alamat Rumah : Suak Puntong, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Faridah, A.Md.G

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Sulasmi R, A.Md.Keb

Patihah
Alamat Rumah : Desa Purwosari, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan
Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Bidan (SKIB) di Rumah Sakit
Umum Daerah Nagan Raya Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya.

5. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
6. Surat Persetujuan dari Atasan
7. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
Pemohon
Sulasmi R, A.Md. Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : David Sugian, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Darat, 06 Agustus 1987
Patihah
Alamat Rumah : Desa Ujong Patihah, Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya
Pemohon
David Sugian, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Afriyanti

Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Patihah, 30 April 1981
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Ujong Patihah, Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan
Raya

Pemohon
Afriyanti

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Lulusan Tahun :
Alamat Tempat Kerja : Jln. Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km. 28,5
Desa Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SKIP) di Rumah Sakit
Umum Daerah Nagan Raya Kecamatan Kuala sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun
2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

Pemohon

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,

Patihah
Alamat Rumah : Desa Purwosari, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan
Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengurus Perpanjangan Izin Praktek Bidan milik saya,
beralamat di Desa Purwosari Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya.
Demikianlah Surat Permohonan ini, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Pemohon
Sulasmi R, A.Md. Keb

Lampiran :- Kepada Yth
Perihal : Permohonan Izin Apoteker Bapak Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Cut Esza Candra Novita, S.Farm, Apt
NIP : 19840814 201503 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Staf Ruang Apotek RSUD Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak untuk menjadi Apoteker Pengelola Apotek
Al-Amin yang beralamat di Jalan Nasional Meulaboh – Tapak Tuan Km. 28,5 Ujong Patihah
Demikianlah Surat Permohonan ini saya perbuat, atas izin dan perkenan yang Bapak berikan,
sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.
Pemohon
Cut Esza Candra Novita, S.Farm, Apt

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Zulfan Afandi

Tempat/Tanggal Lahir : Sigli, 07 Agustus 1977
Patihah
Alamat Rumah : Simpang Peut Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Zulfan Afandi

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Saerah, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Keude Linteung, 09 Agustus 1967
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Keude Linteung Kecamatan Seunagan Timur

Pemohon
Saerah, AMK
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 28 Maret 2016
Perihal : Permohonan Rekomendasi Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Izin Praktek Bidan Kabupaten Nagan Raya
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,

Patihah
Alamat Tempat Praktek : Desa Purwosari, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Rekomendasi Izin Praktek Bidan dengan
rincian sebagaimana tersebut di atas.

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
3. Fotokopi Surat Izin Praktek Yang Lalu
5. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI
6. Surat Rekomendasi dai Kepala Puskesmas
7. Denah / Lokasi Tempat Praktek
Pemohon
Sulasmi R, A.Md.Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Fera Mulyana, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jeunib, 08 Oktober 1981
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Teungoh Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

Pemohon
Fera Mulyana, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Cut Rosmiati A.Md. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Pulo Ie, 03 Juni 1991
Patihah
Alamat Rumah : Pulo Ie Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya
Umum Daerah Nagan Raya Kecamatan Kuala sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Bidan

1. Fotokopi Ijazah yang terlegalisir
3. Fotokopi Transkip Nilai yang Terlegalisir
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar
7. Surat reko
Pemohon
Cut Rosmiati, A.Md.Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ayu Farma Dewi, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Mesjid, 04 Oktober 1989
Patihah
Alamat Rumah : Lhok Pange Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya

1. Fotokopi Ijazah D.III
2. Fotokopi STR
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Surat Persetujuan Atasan (Direktur RSUD)
5. Surat Keterangan Kesehatan
6. Fotokopi KTP
7. Pas Photo 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar
Pemohon,
Ayu Farma Dewi, A.Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Jufri Efendi, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Susoh, 07 Maret 1984
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Kuta Sayeh, Kec. Seunagan Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Jufri Efendi, A.Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Tuti Aidar, A.Md. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Lueng Baro, 22 Mei 1989
Patihah
Alamat Rumah : Lueng Baro, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Rumah Sakit
17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Tuti Aidar, A.Md. Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Cut Rosmayuni, A.Md. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Kuta, 15 April 1988
Patihah
Alamat Rumah : Cot Kuta Kec. Suka Makmue Kab. Nagan Raya
17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Cut Rosmayuni, A.Md. Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Muhammad Samsul Bahri, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Patihah, 03 Februari 1985
Patihah
Alamat Rumah : Ujong Patihah Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Muhammad Samsul Bahri, A.Md. Kep
PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Nasional (Meulaboh – Tapaktuan) Km. 28,5 Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE
SURAT PERSETUJUAN ATASAN
Nomor : Peg.800 / /2017
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ

NIP :19760812 200504 1 001
Pangkat / Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Nagan Raya
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Lili Vika Susanti, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Cot Lhe-Lhe 08 januari 1988
Alamat : Gampong Alue Ie Mameh ,kec kuala, Kab. Nagan Raya
Benar yang bersangkutan adalah staf tenaga keperawatan di BLUD RSUD Nagan Raya, dan kami memberikan
persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Kerja Perawat (SKIP).
Demikian surat ini dikeluarkan dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ujong Patihah, 07 Agustus 2017

Direktur Badan Layanan Umum
RSUD Nagan Raya
dr. AGUSSYAH PUTRA, M.Ked (KJ), Sp.KJ

NIP. 19760812 200504 1 001

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Lili Vika Susanti, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Lhe-lhe, 08 Januari 1988
Patihah
Alamat Rumah : Ujong Patihah Kec. Kuala Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Lili Vika Susanti, A.Md. Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : SATIVA CH, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Blang Panyang, 01 Desember 1991
Alamat : Simpang Peut, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Sativa CH, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Panyang, 01 Desember 1991
Patihah
Alamat Rumah : Simpang Peut, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Sativa CH, A.Md. Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : FERA YULISMA, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Simpang Peut, 20 Agustus 1992
Alamat : Simpang Peut, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Fera Yulisma, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Peut, 20 Agustus 1992
Patihah
Alamat Rumah : Simpang Peut, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Fera Yulisma, A.Md.Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : TYA ASMARITA, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Ujong Krung, 16 Juli 1990
Alamat : Desa Pulo Ie, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

RSUD Nagan Raya
NIP. 19760812 200504 1 001

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Tya Asmarita, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Krung, 16 Juli 1990
Patihah
Alamat Rumah : Desa Pulo Ie, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Tya Asmarita, A.Md.Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Lili vika Susanti A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Cot Lhe-Lhe,08 Januari 1988
Alamat : Gampong Alue Ie Mameh, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Wahyuni, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Liceh, 04 Juni 1986
Patihah
Alamat Rumah : Desa Alue Ie Mameh, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Wahyuni, A.Md.Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Fera Farida, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Blang Murong, 25 Mei 1994
Alamat : Kuala Tadu, Kec. Tadu Raya, Kab. Nagan Raya
Benar yang bersangkutan adalah staf tenaga keperawatan di BLUD RSUD Nagan Raya, dan kamii memberikan

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Fera Farida. A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Murong, 25 Mei 1994
Pendidikan : D III Keperawatan
Patihah
Alamat Rumah : Kuala Tadu, Kec tadu Raya, Kab. Nagan Raya

1. Fotokopi Ijazah Terakhir
2. Fotokopi STR
6. Fotokopi KTP
Pemohon,
Fera Farida. A.Md.Kep

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : WAHYUNI, A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Liceh, 04 Juni 1986
Alamat : Gampong Alue Ie Mameh, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Erma Fitryansi

Tempat / Tanggal Lahir : Gampong Cot, 11 Mai 1990
Pendidikan : SPK
Alamat : Gampong Cot, Kec. Seunagan, Kab. Nagan Raya

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Lina Wati Amd. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Ujong Padang, 29 Maret 1985
Alamat : Ujong Padang Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
Ujong Patihah,10 Agustus 2017

RSUD Nagan Raya

NIP. 19760812 200504 1 001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
E-mail : rsudsim@naganrayakab.co.id Website : http://rsudsim.naganrayakab.co.id
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Vera Liyusma,A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Simpang peut, 20 agustus 1992
Pendidikan : D III Keperawatan 2013
Alamat : Simpang peut, Kec. Kuala , Kab. Nagan Raya
Benar yang bersangkutan adalah staf tenaga keperawatan di RSUD Sultan Iskandar Muda, dan kami
memberikan persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Kerja Keperawatan (STR)
Ujong Patihah,12 September 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Iskandar Muda

NIP. 19760812 200504 1 001

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE
Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Jufri Efendi.A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : susoh, 07 Maret 1984
Alamat :Desa Kuta Sayeh, Kec. Seunagan, Kab. Nagan Raya


NIP. 19760812 200504 1 001

Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Mukhlisin.A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Nigan 09 Oktober 1986
Alamat :Gampong Batu Raja, Kec. Tadu Raya, Kab. Nagan Raya


NIP. 19760812 200504 1 001
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : M.Samsul Bahri.A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Ujong patihah,03 Februari 1985
Alamat :Ujong Patihah, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya


NIP. 19760812 200504 1 001
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Jabatan : Direktur BLUD RSUD SULTAN ISKANDAR MUDA
Nama : Jufri Efendi.A.Md.Kep

Tempat / Tanggal Lahir : susoh, 07 Maret 1984
Alamat :Desa Kuta Sayeh, Kec. Seunagan, Kab. Nagan Raya


NIP. 19760812 200504 1 001
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Jabatan : Direktur BLUD RSUD SULTAN ISKNDAR MUDA
Nama : Tuti Aidar, AMd. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Blang payang , 01 Desember 1991
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat :Lhueng Baro,Kec. Suka Makmue, Kab.Nagan Raya
Benar yang bersangkutan adalah staf tenaga kebidanan di RSUD Sultan Iskandar Muda, dan kami memberikan
persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Kerja Kebidanan (SKIB)


NIP. 19760812 200504 1 001
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Cut Rosmayuni, AMd. Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Cot Kuta, 15 April 1988
Pendidikan : D III Kebidanan
Alamat :Cot Kuta, Kec. Suka Makmue, Kab.Nagan Raya
Benar yang bersangkutan adalah staf tenaga kebidanan di RSUD Sultan Iskandar Muda, dan kami memberikan
persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Kerja Kebidanan(SKIB)


NIP. 19760812 200504 1 001
Telp. (0655) 7141059, 7141061 Fax: 7141062 Kode Pos 23661
SUKA MAKMUE

Nomor : Peg.800 / /2017

NIP :19760812 200504 1 001
Nama : Sativa CH, AMd. Kep

Tempat / Tanggal Lahir : Blang Panyang , 01 Desember 1991
Alamat :Simpang Peut, Kec. Kuala, Kab.Nagan Raya
memberikan persetujuan kepada yang bersangkutan untuk mengurus Surat Izin Kerja Keperawatan (SKIP)


NIP. 19760812 200504 1 001
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Rika Amelia

Patihah
Alamat Rumah : Ujong Patihah Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Rika Amelia

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Irmariyani

Tempat/Tanggal Lahir : Latong 01 Juli 1981
Lulusan Tahun :
Patihah
Alamat Rumah : Jln. Makam Pahlawan Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan
Raya
Pemohon
Irmariyani

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Indah Fajar Surya, A. Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Nigan, 23 Maret 1983
Lulusan Tahun :
Patihah
Alamat Rumah : Desa Blang Teungoh Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Indah Fajar Surya, A. Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Hotma Sapani Sinaga

Tempat/Tanggal Lahir : p. Raya, 11 Nopember 1980
Lulusan Tahun :
Patihah
Alamat Rumah : Desa Ujong Patihah Kecamtan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Hotma Sapani Sinaga

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ayu Farma Dewi, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Lhok Mesjid, 04 Oktober 1989
Patihah
Alamat Rumah : Desa Lhok Pange Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Ayu Farma Dewi, A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Syarifah Juliawan A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Kuta 25 Juli 1984
Patihah
Alamat Rumah : Desa Cot Kuta Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

Pemohon
Syarifah Juliawan A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Aida Fitri, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Patek, 18 Mei 1989
Patihah
Alamat Rumah : Desa Cot Peuradi Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

Pemohon
Aida Fitri, A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Rosnawati, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Peut, 14 Maret 1983
Patihah
Alamat Rumah : Desa Simpang Peut Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Rosnawati, A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Agussandi, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Sapek, 22 Mei 1982
Patihah
Alamat Rumah : Desa Sapek Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Agussandi, A. Md. Kep
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, Agustus 2018

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Lulusan Tahun :
Tempat Kerja :
Alamat Tempat Kerja :
Alamat Rumah :
Pemohon
.................

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Nur Laila, AMd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Teupin Gapeuh, 13 Januari 1978
Patihah
Alamat Rumah : Desa Simpang Peut Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

Pemohon
Nur Laila, AMd. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Yuliawan, AMd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Mon Bateung, 20 Februari 1986
Patihah
Alamat Rumah : Desa Mon Bateung Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya

Pemohon
Yuliawan, AMd. K
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Mislawati AMd. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Keude Linteng, 02 Juni 1987
Patihah
Alamat Rumah : Desa Alue Ie Mameh Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Mislawati AMd. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Cut Zahara, A. Md. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Cot Kuta, 27 Oktober 1984
Patihah
Alamat Rumah : Desa Cot Kuta Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Cut Zahara, A. Md. Kep
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, Agustus 2018

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Lulusan Tahun :
Tempat Kerja :
Alamat Tempat Kerja :
Alamat Rumah :

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Jufri Efendi, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Susoh, 07 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Patihah
Alamat Rumah : Desa Kuta Sayeh Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Jufri Efendi, A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Sri Salmadura A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Ceukoe, 10 Mei 1987
Lulusan Tahun :
Patihah
Alamat Rumah : Desa Lueng Baro Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Sri Salmadura A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Sri Salmadura A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Ceukoe, 10 Mei 1987
Lulusan Tahun :
Patihah
Alamat Rumah : Desa Lueng Baro Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Sri Salmadura A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ns. ELIYANA, S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Murong, 30 September 1989
Pendidikan : S-1 Keperawatan + Ners
Patihah
Alamat Rumah : Desa Kuta Paya Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Ns. ELIYANA, S. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : SRI WAHYUNITA, A. Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Krueng Seumayam, 10 Juni 1986
Patihah
Alamat Rumah : Desa Krueng Kulu Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten
Nagan Raya
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
SRI WAHYUNITA, A. Md. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Muhammad Samsul Bahri, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Patihah, 03 Februari 1985
Patihah
Alamat Rumah : Desa Ujong Patihah Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
M.SAMSUL BAHRI,Amd.Kep
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Bapak Kepala Dinas
Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Deasy Andriani, A. Md. Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Banda Aceh, 15 April 1982
Patihah
Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Bidan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
DEASY ANDRIANI, A.Md.Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 04 September 2018
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : JASMANIAR, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : Langung, 10 September 1964
Tempat Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kab. Nagan Raya
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Batu Raja Kecamatan Tadu Raya Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
JASMANIAR, AMK

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : RIKA AMELIA

Patihah
Alamat Rumah : Desa Ujong Patihah, Kec.Kuala Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
RIKA AMELIA

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Yusnita

Tempat/Tanggal Lahir : Nagan Raya,08 Juni 1979
Pendidikan : PPB.a
Patihah
Alamat Rumah : Desa Padang Rubek,Kecamatan Kuala Pesisir, Kabupaten Nagan
Raya

1.Surat Permohonan Bermaterai
2.Foto Copy Ijazah
3.Foto Copy STR
4.Surat Persetujuan atasan dari RSUD Sultan Iskandar Muda Kab. Nagan Raya
5.Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
6.Surat Keterangan Sehat dari Dokter
7.Foto Copy KTP
8.Pas Foto 4X6 = 2 Lembar
Pemohon
Yusnita
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : RIKA AMELIA

Patihah

10. Foto Copy Ijazah
11. Foto Copy STR
15. Foto Copy KTP
Pemohon
RIKA AMELIA
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 05 september 2018
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : NURALIAN, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : lhok mesjid, 10 januari 1989
Patihah
Alamat Rumah : Gp.Simpang peut ,Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
NURALIAN, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : SYARIFAH MAULIDA, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Padang , 18 Maret 1989
Patihah
Alamat Rumah : GP .Blang Sapek ,Kecamatan Suka Makmue Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
SYARFAH MAULIDA A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ns RONA DESMITA,S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Nigan , 24 Desember 1989
Patihah
Alamat Rumah : GP .Nigan,Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya
11. Foto Copy STR
15. Foto Copy KTP
Pemohon
Ns RONA DESMITA ,S.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ROSNA DEVI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Baro , 08 Juni 1991
Patihah
Alamat Rumah : GP .Blang Baro ,Kecamatan Kuala Kabupaten Nagan Raya

19. Foto Copy STR
23. Foto Copy KTP
Pemohon
ROSNA DEVI, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : DARIYANI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Beureugang, 10 Agustus 1985
Patihah
Alamat Rumah : GP .Meunasah Teungeh ,Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan
Raya

27. Foto Copy STR
31. Foto Copy KTP
Pemohon
DARIYANI, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : IDA SURYA DIANA, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : langkak, 14 Mei 1984
Patihah
Alamat Rumah : Gp.Nigan ,Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya

3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (Dua) lembar
Pemohon
IDA SURYA DIANA, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ZULFA SOFYANI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Meulaboh, 28 Desember 1987
Patihah
Alamat Rumah : Gp.Dhien Ramphak Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten
Aceh Barat

35. Foto Copy STR
39. Foto Copy KTP
Pemohon
ZULFA SOFYANI, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : FITRI YANI, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kubang Gajah, 22 Juni 1987
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Ujong Patihah, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya

3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (Dua) lembar
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Pemohon
FITRI YANI, A.Md.Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 05September 2018
Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : FITRI YANI, A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Kubang Gajah, 22 Juni 1987
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Ujong Patihah, Kec. Kuala, Kab. Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Bidan (SKIB ) di Rumah
Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Bidan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
FITRI YANI, A.Md.Keb

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : HERA FITRIA, AMd.kep

Patihah
Alamat Rumah : Desa Padang parom Kec, Seunagan Kab. Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SKIP ) di Rumah

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
VERA MASNIKA NANDA, A.Md,KeP

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : SYARIFAH FAUZIAH A.Md.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baroe, 05 Mei 1985
Patihah
Alamat Rumah : Desa Kuta Baroe Kec, Seunagan Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
SYARIFAH FAUZIAH AMd.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : CUT MERISKA ANDANI, A.Md.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Lele, 15 Mei 1989
Patihah
Alamat Rumah : Desa Cot Lele Kec, Seunagan Kab. Nagan Raya
43. Foto Copy STR
47. Foto Copy KTP
Pemohon
CUT MERISKA ANDANI, AMd.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : MAIMUNAH, A.Md.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Dodok, 23 Februari 1985
Patihah
Alamat Rumah : Desa Purwodadi Kec, Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
MAIMUNAH, A.Md.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : LINA WATI, A.Md.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Ujong Padang, 29 Maret 1985
Patihah
Alamat Rumah : Desa Ujong Padang Kec, Kuala Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
LINA WATI, A.Md.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ELI SUARNI A.Md.kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Ie Mameh, 11 Februari 1986
Patihah
Alamat Rumah : Desa Alue Ie Mameh Kec,Kuala Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
ELI SUARNI A.Md.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : DEDEK FITRIA, A.Md.kep
Tempat/Tanggal Lahir : Peuleukung, 02 September 1985
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Pante Cermin, Kec, Seunagan Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
DEDEK
FITRIA, A.Md.kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : LILI VIKA SUSANTI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Cot Lele,08 Januari 1988
Patihah
Alamat Rumah : Alue Ie Mameh,Kec.Kuala, Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Lili Vika Susanti, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ZUMAIDAR, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Gosong telaga, 1 Maret 1983
Patihah
Alamat Rumah : Kuala Trang Kec.Kuala Pesisir, Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
ZUMAIDAR, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : WIWIK RUDIANA, S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Batu Raja, 12 Maret 1982
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Batu Raja ,Kec. Tadu Raya, Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
WIWIK RUDIANA, S.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : MELIANI A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Muko, 01 Agustus 1993
Patihah
Alamat Rumah : Desa Blang Muko, Kec. kuala Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
MELIANI A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIKP) Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : DESI RAHYUMA A.Md.Farm

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Meurandeh, 02 Mei 1994
Pendidikan : D.III Farmasi
Patihah
Alamat Rumah : Kuta Teungeh Kec. Beutong Kab. Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja SKIP ) di Rumah Sakit
Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
DESI RAHYUMA A.Md.Farm

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ZuLFIKAR, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur, 30 Agustus 1985
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Patihah
Alamat Rumah : Desa Pulo Ie Kec.Kuala Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
ZuLFIKAR, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : SAID SABDAN JAUHARI, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Blang Sapek, 11 Januari 1991
Patihah
Alamat Rumah : Desa Blang Sapek Kec. Suka Makmue Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
SAID SABDAN JAUHARI, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : EDWARD, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Purwosari, 02 Juni 1991
Patihah
Alamat Rumah : Desa Purwosari Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
EDWARD, A.Md.Kep
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 26 April 2021

Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Dende Cut Rinjani A.Md.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Peusaja, 28 November 1999
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Alue Peusaja Kec. Suka Makmue Kab. Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Dende Cut Rinjani, A.Md.Keb
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 14 Januari 2019

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Yuliyani A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Trang, 31 Oktober 1989
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Kuala Trang, Kecamatan Kuala Pesisir Kabupaten
Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP ) di Rumah

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Yuliyani A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Perpanjangan Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Kabupaten Nagan Raya
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Ns. Mulvi Rozi Yani S. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Peuleukung, 29 September0 1990
Pendidikan : S 1 Keperawatan
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Paya Kecamatan Seunagan Timur Kabupaten Nagan
Raya
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SKIP)
di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Ns. Mulvi Rozi Yani S. Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Nurjannah, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Tho, 05 September 1995
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Alue Tho Kec. Seunagan Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Nurjannah, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Nurjannah, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Tho, 05 September 1995
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Alue Tho Kec. Seunagan Kabupaten Nagan Raya
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Nurjannah, A.Md.Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Nurjannah A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : 05 September 1995
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Alue Tho Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan
Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Nurjannah, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Nurjannah A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : 05 September 1995
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Alue Tho Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan
Raya
Sebagai bahan pertimbangan Ibu bersama ini saya lampirkan :

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Nurjannah, A.Md.Kep

Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Khaidir, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Alue Seupeng, 09 Juli 1993
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Babah Dua Kec. Tadu Raya Kabupaten Nagan Raya

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Khaidir, A.Md.Kep
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 11 April 2022

Perihal : Permohonan Surat Izin Pratek Bidan (SIKB) Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : ELLY ZABETH S.Tr.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Balue Gani,30 Oktober 1994
Pendidikan : D.IV Kebidanan
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Simpang Peut Kec.Kuala Kabupaten Nagan Raya
Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Kebidanan

2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Demikianlah Surat Permohonan ini, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
ELLY ZABETH S.Tr.Keb
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 11 Mei 2022

Perihal : Permohonan Surat Izin Pratek Perawat Gigi (SIPPG) Bapak Kepala Dinas
Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Syarifah Yulia, AMKG

Tempat/Tanggal Lahir : Kuta Baro, 22 Juli 1991
Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Padang Kec. Seunagan Kabupaten Nagan Raya
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Pratek Perawat Gigi (SIPPG) di
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2003 tentang Registrasi dan Praktek Perawat Gigi

12. Foto Copy STR
14. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTGMI
16. Foto Copy KTP
Pemohon
Syarifah Yulia, AMKG
Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 18 Oktober 2022
Di –
Suka Makmue
Dengan Hormat,
Nama Lengkap : Zulfikar, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Aceh Timur, 30 Agustus 1985
Patihah
Alamat Rumah : Gampong Pulo Ie, Kec. Kula, Kabupaten Nagan Raya
2. Foto Copy Ijazah
3. Foto Copy STR
7. Foto Copy KTP
Pemohon
Zulfikar, A.Md.Kep

Permohonan SIKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan SIKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

“”Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 23 Juni 2022

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth

Nama Lengkap : Lony Lidia, A.Md. Keb

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Lony Lidia, A.Md. Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Andri Yusrizal, A.Md. Kep

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Andri Yusrizal, A.Md. Kep

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Elizami Hendri, A.Md. Kep

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Elizami Hendri, A.Md.Kep

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Rosmiati, A.Md.Gi

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Cut Fajriah, SST

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Cut Fajriah, SST

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Suriya Gumanti

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 15 Agustus 2018

Nama Lengkap : Rika Amelia

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Ade Afiat Latifah, A.Md.Keb

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Ade Afiat Latifah, A.Md.Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Selvi Winarni, S.Gz

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Faridah, A.Md.G

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Sulasmi R, A.Md.Keb

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Sulasmi R, A.Md. Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : David Sugian, A.Md.Kep

David Sugian, A.Md.Kep

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Afriyanti

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Sulasmi R, A.Md.Keb

Sulasmi R, A.Md. Keb

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 18 Februari 2016

Cut Esza Candra Novita, S.Farm, Apt

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Zulfan Afandi

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Saerah, AMK

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nama Lengkap : Sulasmi R, A.Md.Keb

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Nomor : Istimewa Ujong Patihah, 20 Februari 2016

Nama Lengkap : Fera Mulyana, A.Md. Kep

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Fera Mulyana, A.Md.Kep