' PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA J. Nasional (Meulaboh-Tapak Tuan) Km. 28,5 Ujong Patinah Kecamatan Kuala Telepon: (0655) 7141059 Faximile(0655) 7141060 Kode Pos: 29651 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM. DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA NOMOR: 800/164 /445/SK/VII1/2023 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA Menimbang: a. Bahwa dalam meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya, maka diperlukan _ penyelenggaraan pelayanan medis dan Keperawatan yang bermutu tinggi; b. Bahwa agar pelayanan medis dan Keperawaan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur Utama tentang Kebijakan Pelayanan Medis dan Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sebagai landasan bagi pelayanan medis dan keperawatan diseluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya; © Bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b, perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Medis dan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya dengan Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumasakitan; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;Menetapkan : Kesatu Kedua Ketiga 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / MENKES / SK / Il /2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 9. Qanun Kabupaten Nagan Raya Nomor 3 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Qanun; Kabupaten Nagan Raya Nomor 1 Tahun 2009 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD Nagan Raya. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA Kebijakan pelayanan medis dan keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini; Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya dilaksanakan oleh Direksi dan Kepala Bidang Pelayanan medis dan Keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya; Keputusan ini berlaku terhitung tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya Ditetapkan di Ujong Patihah Pada Tanggal 07 Agustus 2023 Direktur RSUD Sultan Iskandar MudaLampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya Tentang Kebijakan Pelayanan Medis dan Keperawatan di Rumah Sakit Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya tahun 2023. Nomor : 800/164 /445/SK/VIII/2023 Tanggal _—: 7 Agustus 2023 KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA KABUPATEN NAGAN RAYA PELAYANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN A. PELAYANAN MEDIS Pelayanan Medik dan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya meliputi Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan intensif dan pelayanan One Day Care (ODC). Pelayanan Rawat Inap merupakan pelayanan yang terintegrasi, terdiri dari pelayanan medis, pelayanan penunjang medis, pelayanan keperawatan, Farmasi, Gizi yang tidak dapat berdiri sendiri sehingga harus dikoordinasi dan di integrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien sehingga tercapai hasil yang optimal. Berbagai jenis praktisi kesehatan yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut termasuk dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, ahli i, dan praktisi kesehatan lainnya. Perawatan tersebut dapat bersifat preventif, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif dan dapat mencakup anestesi, bedah, obat-obatan, dan terapi-terapi pendukung yang lain. Standar pelayanan medis adalah standar dalam bidang ilmu kedokteran, baik yang dibuat sendiri maupun yang dibuat pihak lain diluar rumah sakit dan diberlakukan dirumah sakit. Standar Pelayanan Medis untuk setiap Kelompok Staf Medis disusun oleh anggota staf medis yang bersangkutan dan mengacu pada standar yang telah ditentukan oleh perhimpunan profesi yang sesuai. Setiap pelayanan medis kepada penderita harus didasarkan pada prosedur yang berlaku. Dalam pelaksanaannya dilakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi oleh Komite Medis dan Direktur. Pengawasan, monitoring, dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis dilaksanakan secara berkala setiap tahun sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Evaluasi dilakukan melalui kegiatan pertemuan kasus sulit, pembahasan kasus kematian dan lain-lain. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan medis seorang pasien antara lain: pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosa, merencanakan dan memberikan terapi, melakukan tindak lanjut/follow up, rehabilitasi, dan melakukan konsultasi sesuai kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama. Setiap staf medis yang telah diberikan penugasan klinis oleh Direkur dapat menjadi Dokter Penanggung jawab Pelayanan dan pola DPJP pada rawat bersama diatur dalam standar prosedur operasional. 3DPJP utama ditunjuk berdasarkan masalah terbanyak pasien dirawat sehinga DPJP Utama menjadi leader dalam satu pelayanan. Tujuan Kebijakan ini: if 2: 3 Pasien mendapat pelayanan rawat jalan dan rawat inap serta One Day Care (ODO) yang terintegrasi Memastikan keseragaman pelayanan untuk semua pasien. Memastikan pasien mendapat pelayanan rawat jalan sesuai kebutuhan penyakitnya. Mencegah kejadian yang tidak diharapkan terhadap pasien yang menjalani pelayanan medis di rumah sakit, khususnya rawat jalan. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. . KEBIJAKAN PELAYANAN MEDIS SECARA UMUM 1, Semua Dokter umum dan Spesialis yang ditempatkan di RSUD SIM sebagai PNS, P3K ataupun Non PNS harus membuat permohonan bekerja yang ditujukan kepada Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya untuk mengikuti prosedur sebagai berikut: a. Harus melalui proses seleksi rekruitmen sesuai prosedur Verifikasi sumber primer Proses kredensial oleh Komite Medik subkomite kredensial Penetapan clinical privilege dan penerbitan surat penugasan Mengikuti program orientasi pelatihan sesuai program yang berlaku b, cc. d. e. 2. Staf Medis terdiri dari: a. Dokter Spesialis b. Dokter Umum/Dokter Gigi 3. Staf Medis secara berkala dilakukan: a. Rekredensial setiap 3 (tiga) tahun b. Penilaian melalui On Profesional Practice Evaluation (OPPE) 4. Seluruh Staf Medis harus memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang berlaku sesuai kompetensinya. 5. Seluruh staf medis mempunyai SIP (Surat Izin Praktek) di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya, sedangkan untuk Konsultan luar (untuk keperluan second opinion) yang diundang sewaktu-waktu harus ada rekomendasi dari DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) yang terkait disertai Surat Tugas dari Direktur Rumah Sakit. 6. Semua staf medis masuk kedalam kelompok staf medis profesional 7. Staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses, perencanaan, pengadaan serta_pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis. 8. Semua Dokter yang berpraktek di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya harus mengikuti Standar Pelayanan Medis (SPM) yang berlaku yaitu sesuai buku 4terbitan pengurus besar IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Tahun 2018 dan Panduan Praktek Klinis Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. 9. Seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien dilakukan dengan seragam sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) dan di berikan olen PPA yang berkompeten, 10.Dalam penggunaan regulasi dalam bidang bidang klinis menggunakan metode asesmen IAR (Informasi, Analisis dan Rencana). 11.Staf Medis Purna waktu adalah tenaga medis yang bekerja dibawah lingkungan RSUD SIM (Surat keputusan dari Rektor} 12. Pemberian instruksi oleh PPA (profesional pemberi asuhan) yaitu dokter penanggung jawab pasien, perawat, apoteker) yang berkompeten mendokumentasikannya pada Rekam Medik dan CPPT dikolom Planning. 13. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya mempunyai Manajer Pelayanan Pasien (MPP) untuk mengintegrasikan pelayanan pasien agar tercapai pelayanan paripurna. 14. Jika ada permintaan dari pasien dan keluarga tentang informasi medis pasien diluar jam kerja dapat difasilitasi oleh dokter jaga. 15. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) mampu mengakses semua informasi untuk mengevaluasi manfaat /utilisasi kebutuhan pelayanan pasien. 16.MPP membantu pasien dan keluarga dalam mengembangkan discharge plan dan melakukan koordinasi integrasi pelayanan sosial/fungsi case management dalam asuhan pasien, proses discharge maupun planning di rumah. 17.MPP melakukan utilisasi (utilization review) melalui evaluasi Clinical Pathway, memantau lengthof stay, memeriksa kelengkapan berkas pasien, termasuk laporan MPP dalam bentuk Form A dan B di Rekam Medik. 18. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya tentang Akses dan Kesinambungan pasien meliputi: Skrining Pasien di Rumah Sakit Registrasi dan admisi di Rumah Sakit Pelayanan berkesinambungan Transfer pasien internal dalam rumah sakit Pemulangan, rujukan dantindak lanjut Transportasi pasien Pe poge 19. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya memberikan semua pelayanan sesuai kemampuan Rumah Sakit yang meliputi: a. Preventif, yaitu Vaksinasi, Informasi Kesehatan 520. 21 22. 23. a. 24, 25, 26. b. Kuratif, sesuai fasilitas dan sumber daya manusia yang tersedia di RSUD SIM Paliatif : hanya untuk memperbaiki keadaan umum Rehabilitatif : rehabilitasi medis e. Point a-d ditentukan oleh DPJP dan di dokumentasikan di Rekam Medik a9 Pelayanan Asuhan pasien meliputi: a. Pemberian pelayanan yang seragam, b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi, ¢. Pemberian makanan danterapi nutrisi d. Pengelolaan Nyeri e. Pelayanan menjelang akhir hayat Pasien bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu untuk menjaga dirinya sendiri maka akan mendapat perhatian Khusus melalui kolaborasi dokter, perawat dan petugas keamanan (security). - Batasan usia anak adalah 18 tahun, sesuai hasil rapat komite medik dengan staf medis anak dan penyakit dalam. Pasien rujukan dari rumah sakit lain: Apabila pasien menggunakan alat-alat invasif harus diganti di IGD, kecuali CVP, ETT, atau alat lain jika kondisi tidak memungkinkan dengan persetujuan DPJP. . Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai Routine Admission Test (RAT). - Sejak kontak pertama pasien datang ke Rumah Sakit harus dilakukan skrining: a. Untuk Rawat Jalan : pasien diarahkan kebagian yang dituju. b. Untuk IGD: sesuai dengan Triage. c. Untuk pasien yang dijemput dengan ambulance, maka skrining dilakukan diluar_ rumah sakit "_yaitu dirumah/tempat pasien dijemput. Yang harus diperiksa meliputi: Keadaan umum, tanda-tanda vital, GDS (Gula Darah Sewaktu) jika diperlukan. d. Petugas medis harus memastikan bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya mampu melayani pasien tersebut dan adanya ketersediaan SDM dan fasilitas sesuai kebutuhan pasien. Apabila tidak tersedia, maka petugas harus mengirim ke Rumah Sakit lain terdekat yang mampu memberikan pelayanan sesuai dengan keadaan pasien. Pasien yang berobat di Rumah Sakit hanya dapat dilayani melalui IGD dan Poliklinik Rawat Pasien dengan operasi elektif yang membawa surat pengantar dari dokter spesialis Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya boleh masuk ke ruang perawatan melalui admission/ pendaftaran rawat inap. Apabila tidak membawa surat pengantar, maka pasien dialihkan 6masuk melalui poliklinik (pada jam kerja jatau IGD (diluar jam kerja). Dokter yang bertugas akan mengkonfirmasi kepada dokter spesialis. 27. Semua pasien rawat jalan akan diperiksa berdasarkan urutan pendaftaran tetapi pada keadaan tertentu, pasien tertentu dapat didahulukan pelayanannya. Jika pasien dengan kondisi gawat darurat maka akan dialihkan ke IGD untuk pengkajian dan penatalaksanaan selanjutnya sesuai dengan SPO Triage pasien IGD dengan memakai kriteria Canadian Triage. 28. Penetapan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks dalam lembar Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi: a. Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks b. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggungjawab pelayanan yang menangani _pasien tersebut c. Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi ‘medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di review. 4. Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dpkter penanggung jawab. 29, Semua pasien yang akandirawat inap harus dilakukan: a. Pemeriksaan penunjang sesuai dengan Kebijakan Routine Admission Test (RTA) b. Pemilihan ruang rawat sesuai kebutuhan dan kriteria pasien 30. Pasien tidak dapat masuk keruang rawat inap, dipindahkan untuk dirujuk ke RumahSakit lain sebelum ada hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa dan planned of care. Apabila dipindahkan atau dirujuk, maka harus seijin DPJP dan hasil pemeriksaan disertakan bersama dalam form rujukan. 31. Penempatan ruangan Rawat Inap pasien ditentukan oleh DPJP (Rawat inap, ICU, NICU atau Isolasi). 32. Yang dimaksud dengan DPJP adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, DPJP di: a. Ruang IGD adalah Dokter Umum yang bertugas di ruang IGD saat itu atau dokter spesialis jika pasien dikonsulkan oleh dokter umum kepada dokter spesialis diruang IGD. b, Poli Klinik Spesialis adalah Dokter Spesialis yang merawat pasien. c. Rawat Inap: ICU, dan NICU adalah Dokter Spesialis. 33. Keputusan pasien untuk dirawat inap, pulang, atau dirujuk ditentukan oleh DPJP dan didokumentasikan di dalam Rekam Medik.34. Jam Visite dokter dilakukan setiap hari PkI.06.00 s/d 14.00Wib sesuai PMK 30 tahun 2022 tentang Standar Indikator Nasional Mutu Pelayanan kesehatan Tempat Praktik Mandiri, Dokter Dokter Spesialis, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan UTD. 35. Dokter melakukan konsultasi, pemeriksaan fisik, dan tindakan medis dalam ruang tertutup untuk menjaga dan menghargai privacy pasien, 36. Untuk pasien yang dirawat dalam satu ruang bersama maka konsultasi akan dilakukan di ruang tersendiri. 37. Setiap temuan dalam proses pelayanan pasien menjadi rahasia pasien dan dokter, yang tidak dibicarakan ditempat umum seperti nurse station, lobby, lift, kantin, lorong rumah sakit dan lain-lain. 38. Dalam masa perobatan, pasien dapat diberikan izin atau cuti dalam pengobatan jika merasa ada hal yang sangat penting (cth, melayat orang tua kandung/saudara kandung) dengan mempertimbangkan kondisi dan seizin DPJP yang merawat. 39. Pengkajian pasien bayi, anak, manula, kebidanan, pecandu alkohol, dan obat-obatan mengikuti format khusus yang telah ditetapkan rumah sakit. 40. Pengkajian awal pasien rawat jalan bersifat terfokus dan singkat. 41, Pengkajian awal pasien rawat inap bersifat komprehensif atau lengkap. 42. Pengkajian awal pasien dilakukan oleh PPA sesuai kompetensi yang di milikinya, mencakup : Keluhan saat ini Status fisik Pengkajian psiko-sosial-spritual Ekonomi Riwayat kesehatan pasien Riwayat Alergi Riwayat Penggunaan Obat Risiko jatuh Pengkajian Nyeri Pengkajian Fungsional Risiko Nutrisi Diagnosis Kebutuhan edukasi dan n. Rencana pemulangan pasien (discharge plan) Boro Se mean gp 43. Pengkajian awal pasien dengan rawat jalan dengan suatu Diagnosis ‘x” bila pasien berulang/kambuh denganpenyakit ‘" dan datang kurang dari 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang dan bila pasien berulang dengan diagnosis ‘x” datang kembali setelah 30 hari maka dilakukan kembali pengkajian awal. 844, Pengkajian ulang pasien non akut dilakukan oleh dokter spesialis rehabilitasi medik dan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP} sesuai kondisi pasien. 45. Bila skor skala nyeri: lebih dari 3 maka dokter harus melakukan pengkajian dan penanganan nyeri lebih lanjut. 46. Dokter melakukan edukasi pasien/keluarga terhadap pasien dengan indikasi restrain. 47. Dokter yang melakukan _ pengkajian pasien dapat merujuk pasien kepada dokter spesialis lainnya atau meminta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dengan disetujui oleh pasien/keluarga pasien. 48. DPUP utama adalah DPJP yang menjadi team leader dimana ditunjuk berdasarkan dengan diagnosis utama ketika pasien masuk kerumah sakit. 49. Semua hasil pemeriksaan penunjang dan ekspertise nya dapat dilihat di Rekam Medik. 50. Dokter menggunakan semua hasil pengkajian yang dilakukan oleh semua petugas kesehatan, menjadi satu kesatuan untuk menentukan penatalaksanaan pasien. 51. Semua hasil pengkajian pasien dan prosedur yang akan dilakukan, wajib dijelaskan dokter kepada _ pasien/keluarga pasien secara jelas dan harus didokumentasikan didalam Rekam Medik atau form yang telah ditetapkan dengan memperhatikan ketepatan waktu dan keterbacaan. 52.Semua pengkajian awal pasien harus selesai sampai terdokumentasikan di rekam medis pasien dalam waktu sesegera mungkin, maksimal 1 x 24 jam. 53. Jika menggunakan singkatan pada rekam medis pasien harus mengacu pada daftar singkatan yang telah diberlakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. 54. Pengkajian lang pasien oleh DPJP dilakukan 1 kali setiap 24 jam dan melakukan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi, untuk perawat melakukan pengkajian ulang minimal 1 kali/shift dan untuk tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kebutuhan pasien. 55. Setiap pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya wajib memiliki seorang Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP) dan untuk pasien dengan yang kompleks dilakukan rawat bersama dan ada DPJP Utama. 56. Perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama untuk memenuhi kebutuhan pasien maka DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan 9evaluasi/reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan. 57. Penjelasan mengenai_hasil pengkajian pasien, rencana perawatan, hasil yang diharapkan dari perawatan/pengobatan termasuk personil yang akan melakukan tindakan atau Pengobatan, termasuk jika ada hal/kejadian yang diluar perkiraan/harapan dari rencana semula. Semua hasil penjelasan harus didokumentasikan di Rekam Medik dan ditulis dalam informed consent serta di tandatangani oleh DPJP, keluarga pasien, dan saksi. 58. Penyuluhan/edukasi sesuai dengan kebutuhan _ pasien disampaikan secara verbal dan ditulis pada lembar edukasi pasien. 59. Jika pasien dan keluarga ada kendala dalam bahasa, dapat didampingi dengan penerjemah yang terdaftar di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya atau yang direkomendasikan dari pihak pasien atau keluarga pasien atas persetujuan pasien/keluarga. 60. Meminta persetujuan secara tertulis (informed consent) kepada pasien/keluarganya sebelum melakukan tindakan medis dilakukan. 61. Semua tindakan yang berisiko tinggi disertai dengan informed consent terpisah, termasuk pemberian transfusi darah dan produknya, Hemodialisa, Anestesi/sedasi, dan tindakan medis (Pembedahan, tindakan-tindakan invasif, dil). 62. Dokter, pasien/keluarganya harus menandatangani formulir informed consent pada setiap tindakan medis yang dilakukan. 63. Bagi pasien tidak sadar dan didampingi oleh keluarga, maka yang berhak memberi persetujuan atau penolakan tindakan medik sesuai dengan urutan sbb: a. Suami/istri b. Ayah/ibu kandung c. Anak - anak kandung d. Saudara- saudara kandung 64. IV/IM, Nasogastric Tube, asisten operasi, dan intubasi dapat dilimpahkan kewenangannya kepada perawat senior. 65. Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan, dilakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis melalui : a. Audit medis, b. Pertemuan kasus sulit/kematian, c. Morning report d. Laporan Customer Care . Joint Conference66. Apabila ada perbedaan pendapat antara DPJP pengirim pasien maupun konsulen lainnya dalam hal penatalaksanaan pasien, maka akan didiskusikan dalam forum komite medik. 67. Penanganan masalah etismedis mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Indonesia (Kodeksi). 68. Pasien yang akan pindah antar ruang perawatan (IGD-rawat inap-ICU-NICU dan PICU), ke rumah sakit lain atau pulang ke rumah harus dilengkapi form perpindahan ruangan (internal) atau form perpindahan RS (eksternal) dan asuhan/resume medis (discharge planning) yang mencakup : Alasan dirawat/alasan pindah ruangan ‘Temuan pemeriksaan yang signifikan Diagnosa dan penyakit penyerta Pemeriksaan diagnostik dan prosedur yang telah dilakukan Pengobatan atau tindakan yang signifikan Kondisi pasien saat akan dipindahkan Pengobatan saat dipindahkan dan pengobatan yang diberikan untuk dirumah h. Instruksi untuk pemantauan selanjutnya Bop nogE 69. Pasien yang tertunda rawat inap, operasi dan pemeriksaan penunjang maka harus dijelaskan alasan penundaan pelayanan oleh DPJP atau dokter jaga kepada pasien/keluarganya dan di dokumentasikan di Rekam Medik. 70. DPJP bertanggung jawab dalam proses perencanaan pulang (Discharge Planning) dan follow- up pasien yang meliputi sarana penunjang dan fasilitas kesehatan lainnya untuk menunjang perbaikan kesehatan pasien. Proses pengisian Discharge Plan diisi dan ditandatangan ioleh DPJP dan perawat ruangan. Apabila DPJP berhalangan, dapat diwakilkan oleh dokter jaga. 71. Jika pasien dan keluarga menolak rawat inap atau perawatan yang direncanakan atau yang sedang berjalan maka pasien dan keluarga akan di informasikan : a. Risiko dan Konsekuensi dari keputusannya b. Tanggung jawab pasiendan keluarga atas keputusan tersebut c. Alternatif perawatan dan pengobatan yang ada d. Harus menandatangani surat penolakan (informed consent penolakan) 72. Pasien yang indikasi rawat tapi menolak maka harus menandatangani surat penolakan rawat dan semua alat kesehatan yang terpasang harus dilepaskan di rumah sakit. 73. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain oleh DPJP, bila: a. Sarana, petugas, atau alat habis pakai yang dibutuhkan pasien tidak tersedia atau dalam perbaikan b. Pasien yang memerlukan rawat inap tetapi kamar rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya tidak tersedia (penuh). c. Pasien yang memerlukan tindakan segera tetapi dokter tidak adadi tempat. nld. Pasien dengan gangguan kejiwaan_psikotik dengan perawatan khusus e. Pasien pandemik akut (SARS, Flu burung) f. Atas permintaan pasien atau keluarga. 74, Jika pasien memerlukan pengkajian khusus dari konsultan yang tidak tersedia di Rumah Sakit. 75. Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya maka pasien akan dirujuk 76. Dalam proses rujuk ini Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya membantu mencarikan Rumah Sakit lain dan dipastikan bahwa rumah sakit yang dituju memiliki_fasilitas yang dibutuhkan dengan mengkonfirmasi terlebih dahulu kerumah sakit tersebut. 77. Pasien yang sedang dirujuk berada dibawah tanggung jawab DPJP. Selama proses transfer tetap menjadi tanggung jawab DPJP. Dokter pengantar berkoordinasi dengan DPJP apabila terjadi sesuatu hal selama proses transfer. 78. Dokter dan atau perawat yang mengantar pasien untuk dirujuk harus mendokumentasikan hasil monitoring sebelum, selama, dan sesudah proses transfer. 79. Formulir transfer pasienInternal meliputi: Alasan Admisi Temuan signifikan Diagnosis Prosedur yang telah dilakukan Obat-obatan Perawatan yang diterima pasien g. Kondisi pasien saat transfer Peeege 80. Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya menyediakan pelayanan transportasi berupa ambulance untuk kepentingan pasien, namun__ tidak menyediakan transportasi umum (bus, angkutan kota, taksi, dsb). 81. Ringkasan Pasien pulang meliputi: a. Indikasi_ pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain c. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan d. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah e. Kondisi pasien (status present} f. Instruksi tindak lanjut 82. Visum dilakukan atas permintaan pihak kepolisian dengan surat permintaan visum resmi dari kepolisian, 1283. Apabila pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan, maka pemeriksaan fisik harus dilakukan secara rinci, jelas, terdokumentasi dan di informasikan ke — pihak manajemen rumah sakit. 84. Pasien dengan ancaman gagal nafas maka akan di intubasi kecuali pasien DNR (Do Not Resuscitate) atau MBO (Mati Batang Otak)/brain death, 85. Pasien, keluarga inti, atau orang yang berhak (orang terdekat yang bertanggung jawab) meminta dan menyetujui status DNR. Pasien yang sedang menggunakan ventilator maka status DNR hanya berlaku untuk resusitasi jantung saja, pemakaian ventilator tidak boleh dihentikan. 86. Pasien yang memakai ventilator dan ingin dibawa pulang oleh keluarganya, maka keluarga akan memanda tangani informed consent pencabutan ventilator setelah terlebih dahulu di jelaskan oleh dokter yang merawat lalu ventilator akan dilepas, dan diganti dengan manual yang akan dibaging oleh perawat senior/dokter sampai pasien diantar kerumah dengan menggunakan ambulance , ETT akan di lepas oleh keluarga di rumah. 87. Pemesanan obat yang harus disertai informasi berat badan adalah a. Pasien bayi b. Pasien anak c. Pasien yang mempunyai berat badan “ekstrim” 88. Batas waktu pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi) dianggap masih berlaku adalah maksimal 30 hari atau dapat diulang atas indikasi medis. 89. Apabila pemeriksaan penunjang di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya mengalami kerusakan/tidak tersedia maka pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit/Pusat Layanan Kesehatan/Laboratorium yang telah ditentukan oleh manajemen Rumah Sakit. DPJP/dokter jaga wajib memberitahu pasien/keluarga apabila ada penundaan pemeriksaan penunjang disertai alasannya dan semua keterangan wajib didokumentasikan di Rekam Medis. 90. Kriteria Rumah Sakit/Pusat layanan kesehatan/Laboratorium rujukan a, Terakreditasi secaranasional b, Mempunyailjin Operasional yang legal 91. Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya sebagai rujukan adalah Rumah Sakit yang sudah mempunyai MoU dengan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. 92. Jika pasien membutuhkan alat bantu kesehatan maka dokter akan memfasilitasi penyediaan alat tersebut melalui Rumah 13Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya. 93. Dalam keadaan bencana (disaster) seluruh staf dan personil yang terkait melakukan penanggulangan bencana_ sesuai prosedur bencana di Rumah sakit. 94. Serah terima operan pasien jaga dalam pergantian shift tertulis jelas di CPPT (dokter dan perawat). 95, Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan segera selama 24 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit saat dikenali henti Jantung paru dan tindak lanjut Tim Code blue diberikan kurang dari 5 menit dengan alat medis dan obat untuk bantuan hidup dasar sesuai dengan standar. 96. Untuk pasien yang mengalami perburukan kondisi/keadaan pasien secara fisiologis maka perlu dilakukan pengkajian secara berkala/monitoring yang disebut dengan Early Warning System (ews) 97. Seluruh pasien koma atau pasien yang memerlukan alat bantu hidup (ventilator, ETT, dil) harus masuk dalam perawatan intensive care unit sesuai dengan kriteria masuk dan keluar pasien ICU. 98. Seluruh penyakit menular dan immuno-supresed dilayani sesuai dengan kondisi pasien (cth.ruang isolasi) berkoordinasi dengan KPPI (Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) dan apabila rumah sakit tidak mampu untuk menangani maka pasien dapat dirujuk kerumah sakit yang fasilitasnya lebih lengkap, 99. Seluruh pelayanan atau tindakan intervensi harus mengisi informed consent, tidak terkecuali dengan pemasangan restrain (penggunaan alat penghalang) dilakukan oleh PPA dan disetujui oleh pasien dan keluarga. 100. Pelayanan Risiko Tinggi (Risti) adalah pelayanan khusus yang telah diidentifikasi di Rumah Sakit meliputi: pasien emergency, pasien koma, pasien dengan alat bantuan hidup, pasien jantung, hipertensi, stroke dan diabetes, pelayanan pasien dengan immuno-supressed, pelayanan dialisis, pasien yang direstrain, risiko terhadap pasien yang lemah, lansia, anak- anak. 101.Pelayanan gizi menyediakan makanan (diet) sesuai dengan kebutuhan pasien, tentunya dengan dilakukan screening gizi dan saran dari DPJP pasien. 102. Pelayanan pasien tahap terminal dilakukan bersifat individual dan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarganya, rumah sakit juga menyediakan pelayanan kerohanian terhadap pasien terminal dalam membantu proses menuju terminal sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien dengan rasa hormat dan empati. 410. 12 12. 13, 14. 103.Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya tidak melakukan donor dan transplantasi organ. KEBIJAKAN KHUSUS Pelayanan —Keperawatan dipimpin oleh seorang Kepala Seksi Keperawatan yang kompeten, bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan Peralatan Medis yang disediakan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Iskandar Muda Kabupaten Nagan Raya adalah peralatan yang memang dibutuhkan dalam pelayanan rumah sakit, siap pakai dan dilakukan pemeliharaan dan_ kaliberasi berkala sehingga benar-benar akurat. Perencanaan pembelian fasilitas dan peralatan medis melibatkan tenaga medis dan keperawatan yang akan memakai peralatan tersebut agar pemanfaatannya optimal. Fasilitas dan peralatan medis tersebut disusun berkoordinasi dengan bidang pelayanan medis dan penunjang medis serta bidang keperawatan. Sebelum melakukan tindakan medis, dokter harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai kegunaan suatu tindakan dan akibat yang akan ditimbulkannya jika tindakan itu tidak dilakukan, serta risiko-risiko yang akan terjadiakibat tindakan tersebut. Dokter harus meminta persetujuan pasien/keluarga setelah penjelasan (informasi medis) diberikan. Persetujuan atas sesuatu tindakan setelah pasien/keluarga mendapatkan penjelasan dari dokter dilakukan secara tertulis. Bila pasien/keluarga menolak/tidak menyetujui tindakan medis yang direncanakan tersebut setelah mendapat penjelasan dokter, maka penolakan tersebut harus dibuat secara tertulis. Informed consent harus ditandatangani oleh _dokter, pasien/keluarga dan saksi-saksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Setiap pemberi pelayanan (dokter, perawat, petugas rekam medis, dan tenaga kesehatan lainnya) harus menulis/mengisi dokumen Rekam Medis dengan cepat, tepat, cermat, jelas dan benar sesuai kewenangannya untuk mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan, dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat- lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam dokumen Rekam Medis. Resume harus diberikan setelah pasien pulang. Pelayanan medis di Rumah Sakit dilaksanakan sesuai standar prosedur operasional (SPO) Rumah Sakit yang disusun mengacu pada Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI), standar pelayanan Medis Depkes/IDI, standar masing-masing profesi. Pengawasan, monitoring, dan evaluasi penerapan SPO dilaksanakan secara berkala dan berkesinambungan dengan cara antara lain monitoring indikator klinis, survey kepuasan pelanggan, audit medis. Komplain pasien dalam bentuk lisan, tulisan atau melalui media apapun segera dilayani dan ditangani oleh manajemen RS. 1s15. 16. 175 18. Penanganan masalah etika, disiplin untuk staf medis dilakukan Komite Medik melalui Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi. Berkaitan dengan masalah medikolegal ditangani oleh manajemen RS melibatkan pengacara RS dan Humas RS Dalam hal rumah sakit menghadapi masalah medikolegal maka apabila diperlukan dapat meminta bantuan kepada pihak-pihak luar. Pihak-pihak luar dapat diminta bantuannya antara_ lain: pengacara, IDI dan pihak-pihak lain yang berkaitan. B, KEPERAWATAN Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian asuhan keperawatan. Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan secara optimal kepada semua yang membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan dan status disetiap tempat dicapai pelayanan kesehatan. Tujuan asuhan keperawatan adalah dapat melalui usaha bersama dari semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga. Berikut beberapa kebijakan keperawatan : ui ena 10. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien/keluarga, terdiri dari : a. Pengkajian b. Diagnosa c. Perencanaan d. Tindakan e. Evaluasi Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan keperawatan. Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan keperawatan Menyelenggarakan pelayanan keperawatan prima yang terjangkau seluruh lapisan masyarakat berdasarkan cinta kasih, Menyelenggarakan pelayanan keperawatan berdasarkan proses keperawatan untuk memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio, danspiritual pasien. Melaksankan pengembangan SDM Keperawatan. Merencanakan dan menyediakan fasilitas keperawatan. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanankeperawatan. Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu. Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang berorientasikan pada kebutuhan pasien dengan menggunakan proses keperawatan. Langkah-langkah proses keperawatan terdiri dari: a. Pengkajian b. Diagnosa c. Perencanaan d. Tindakan e. Evaluasi, Standar keperawatan yang digunakan adalah Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Asuhan Kebidanan. 1611. 12. 13. 14, 15. 16. 172 18. 19, 20. 21. 228 23. 24, 25. 26. 27. 28. Pelayanan Keperawatan di rumah sakit dilaksanakan dengan berpedoman pada prosedur tertulis yang dibuat oleh Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan dengan melibatkan tenaga keperawatan dalam perencanaan, pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan pelayanan keperawatan tersebut. Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat senantiasa menghormati hak-hak pasien serta memenuhi kewajibannya dengan menyampaikan informasi dari saat masuk rumah sakit sampai pulang, meliputi: a. Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga. b. Informasi tentang petugas yang akan merawat. c. Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan dan kebidanan. d. Informasi tentang waktu konsultasi. e. Informasi tentang persiapan pasien pulang (DischargePlanning). Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat berlandaskan pada Kode Etik Perawat sedangkan bidan berlandaskan pada Kode Btik Bidan. Dalam pemberian asuhan keperawatan, kebutuhan tenaga keperawatan ditetapkan dalam Standar Ketenagaan. Penghitungan kebutuhan perawat menggunakan penghitungan beban kerja Depkes tahun 2002 dan berdasarkan rumus Gillies. Kebutuhan akan jumlah tenaga keperawatan dipenuhi dengan rekrutmen sesuai ketentuan. Tenaga keperawatan yang tersedia digambarkan dalam pola ketenagaan yang digunakan sebagai acuan untuk perencanaan dan pengembangan staf keperawatan. Pengembangan staf keperawatan dilakukan dengan cara: rotasi, mutasi, dan pendidikan berkelanjutan. Pendidikan berkelanjutan terdiri dari: pendidikan formal dan pendidikan nonformal. Perawat yang mengikuti pelatihan diluar rumah sakit wajib mensosialisasikan hasil pelatihan. Mutasi adalah perpindahan staf keperawatan dari RSUD SIM keluar institusi ataupun sebaliknya. Rotasi adalah perpindahan staf keperawatan dari unit keperawatan keunit keperawatan lain di dalam Rumah Sakit. Kriteria rotasi: Untuk perawat pelaksana unit rawat inap umum selama 3 tahun sekali; Untuk perawat pelaksana diunit khusus rotasi dilakukan keunit khusus lain sebagai penyegaran; Untuk kepala unit rotasi dilakukan setiap maksimal 3 (tiga) kali masa jabatanberakhir atau sesuai dengan kebutuhan atau kondisi tertentu. Pengiriman peserta diklat menggunakan system seleksi_ sesuai ketentuan rumah sakit. Metode penugasan keperawatan yang digunakan di Rumah Sakit terdiri dari : metode penugasan keperawatan tim, danjuga modular. Perawat baru yang akan bekerja mendapat pembekalan dalam kegiatan orientasi karyawan baru. Untuk menjaga kelengkapan dan ketersediaan alat dilakukan inventarisasi peralatan dimasing-masing unit tiap satu tahun sekali. Pemeliharaan peralatan dilaksanakan untuk menjamin peralatan tersedia dan siap digunakan setiap saat. Peralatan medis khusus dioperasionalkan oleh tenaga yang terlatih yang mahir mengoperasionalkan alat tersebut. 730. s15 32 33. Perencanaan alat melibatkan unit keperawatan dan merupakan bagian integral perencanaan peralatanrumah sakit, Yang dimaksud dengan unit khusus adalah: Unit Pelayanan Intensif; Instalasi Gawat Darurat; Instalasi Kamar Operasi; Unit Hemodialisa Dalam setiap shift tugas jaga diunit khusus penanggung jawab shift adalah perawat yang bersertifikat pelatihan unit terkait, yaitu: Penanggung jawab shift Unit Pelayanan Intensif bersertifikat perawat mahir Pelayanan Intensif. Penanggungjawab shift Unit Gawat Darurat harus bersertifikat PPGD/BTCLS; Penanggung jawab shift Instalasi Kamar Operasi bersertifikat perawat mahir kamar operasi; Penanggung jawab shift Unit Hemodialisa bersertifikat perawat mahir hemodialisa. Monitoring dan evaluasi dilakukan dalam pelayanan keperawatan secara berkala sesuai program masing-masing. Kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan terdiri dari Keperawatan Pembahasan kasus Analisa laporan insidenAudit keselamatan pasien. Analisa laporan indikator mutu pelayanan. Analisa laporan indikator mutu medis. paogp Direktur RSUD Sultan Iskandar Muda