Case Based Discussion

Delivery Suite

dr. Amal Bahrum Penas

PPDS Tahap 1B

Pembimbing
dr. Nasrul Wahdi SpOG
dr. Indra SpOG

Program Pendidikan Dokter Spesialis 1

Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
2023
Nama Pasien : Siti Sa’dah
Usia : 35 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Suka Makmue, Nagan Raya
No. RM : 64-32-40 Tanggal : 08 Januari 2023 / 05.00 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mules-mules
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mules-mules yang dirasakan secara teratur sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Keluar Lendir dan darah dari jalan lahir dirasakan. Keluar air –
air tidak dirasakan. Gerakan janin aktif. Nyeri kepala tidak di rasakan, pandangan kabur
tidak di rasakan, nyeri perut bagian atas tidak di rasakan, kedua punggung kaki sedikit
membengkak, Pasien mengaku hamil 9 bulan, HPHT 6/04/2023, TTP 11/01/2032 sesuai
dengan usia kehamilan 39-40 minggu. Pasien ANC di Sp.OG 4 kali. Dari pemeriksaan USG
terakhir, didapatkan janin dalam kondisi baik namun tekanan darah tinggi sejak usia
kehamilan 28 minggu, Riwayat keputihan tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Asma, Diabetes melitus, Alergi, dan Penyakit Jantung disangkal, riwayat, tekanan darah
tinggi sejak usia kehamilan 28 minggu
Riwayat Penyakit Keluarga :
Asma, Hipertensi, Diabetes melitus, Alergi, dan Penyakit Jantung disangkal.
Riwayat Menstruasi :
Pasien menarche usia 14 tahun, teratur, 5 – 6 hari, ganti pembalut 3-4x GP/hari. Tidak ada
nyeri saat haid.
Riwayat Pernikahan :
Usia 22 tahun dan pernikahan pertama.
Riwayat Obstetri :
1. Laki-laki, 11thn, BBL 2900gr PV di Bidan
2. Laki-laki, 7thn, BBL 3500gr PV di Bidan
3. Perempuan, 4 thn, BBL 3000 gr, PV di bidan
4. Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi :
Pil KB
Riwayat Sosial :
Suami: PNS , Istri: Ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 170/95 mmHg
Nadi : 86x/menit, Regular
Napas : 20x/menit, Regular
Suhu : 36.60C
Tinggi badan : 156 cm
Berat Badan : 55 kg
Indeks Massa Tubuh : 24,4 kg/m2 (normal)

Status Generalis :
Mata : Konjungtiva palpebra inferior tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur, gallop tidak dijumpai.
Paru : Vesikuler kanan = kiri, ronki, wheezing tidak dijumpai.
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan
Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada

Status Obstetri :
Leopold 1 : TFU 31 cm, HIS 3x/10’/30”
Leopold 2 : Punggung kiri, DJJ: 149 x/i
Leopold 3 : Presentasi Kepala
Leopold 4 : Sudah masuk pintu atas panggul
Inspeksi : vulva/uretra tenang.
Inspekulo : Portio Livide, OUE terbuka, Fluxus (+), Fluor (-), Valsava (-)
Vaginal Toucher : anterior, lunak, tebal 1 cm, pembukaan 4 cm, selaput ketuban positif,
Kepala H I-II

Laboratorium
Hb : 11,6 gram/dl ( 12-14 gram/dl )
Leukosit : 15,090/ul ( 4100-10500 /ul )
Trombosit : 172.000 /ul (150000-400000 /ul )
Ht : 33 % ( 40-55 % )
HBsAg : Non reactive
KGDS : 110
Protein Urine : + 2
USG
Janin Tungal, FHR (+), presentasi kepala
BPD : 9.32 cm FHR : Positif
AC : 356 mm ICA : 8.3 cm
FL : 72 mm TBJ : 3354 gram
Plasenta : Fundus
Kesan : Janin presentasi kepala tunggal hidup, sesuai kehamilan 39-40 minggu, FHR (+)

CTG:
Baseline : 150 BPM
Variabilitas : 5-25 BPM
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (-)
Kontraksi : (+) 3x/10’/30”
Gerak janin : (+)
Kesan : CTG kategori 1

ASSESMENT
G4P3A0 Hamil 39 – 40 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK 1 Aktif, Ibu
dengan Preeklampsi With Severe Features

PERENCANAAN
- Observasi KU, TTV, HIS, DJJ
- Penanganan Preeklampsia dengan pemberian:
o MgSO4 4 mg bolus
o MgSO4 1 gr/ jam
o Nifedipin 10 mg tiap 20 menit tritrasi hingga target TD 140/90
- Observasi tanda tanda Impending Eklampsia
- Observasi Kemajuan Persalinan
 - Akselerasi persalinan dengan Oxitocin 5 iu dalan 500 CC RL , 20 tts/i
- Rencana Persalinan Pervaginam

Rencana edukasi
Menjelaskan kondisi pasien dan kondisi janin kepada pasien dan keluarga pasien
Motivasi Kontrasepsi
Motivasi ASI eksklusif

08 Januari 2023, 09.00

S : Pasien mengeluh mules-mules yang dirasakan semakin sering
O : Ku: baik, Kes: Compos mentis
TD: 143/95 mmhg RR: 18x/i
N: 80x/i T: 36.6 oC
Status Generalisata
Dalam Batas Normal
Status Obstetrik:
His : 4x/10’/40”, djj: 158 dpm
I : V/u tenang
Vt : Ø 8 cm, UUK lateral kiri, selaput ketuban positif, kepala Hodge II- III
CTG kategori 1

A: G4P3A0 Hamil 39 – 40 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK 1 Aktif, Ibu
dengan Preeklampsi With Severe Features

P:
- Observasi KU, TTV, HIS, DJJ
- Observasi Tanda Tanda Impending Eklampsia
- Observasi Kemajuan Persalinan

08 Januari Pukul 11.00

S : Mules-mules semakin kuat dan lama, keluar air-air, ibu merasakan adanya dorongan yang
kuat untuk meneran.

O : Ku: baik, Kes: Compos mentis

TD: 135/85 mmhg RR: 20x/i
N: 94x/i T: 36.6oC
Status Generalisata
Dalam Batas Normal
Status Obstetrik:
His: 5x/10’/45”, DJJ : 159x/i
I: Vulva membuka
Vt Ø lengkap,selaput ketuban (-) , UUK anterior, kepala Hodge III-IV, Selaput Ketuban
Negatif

A: G4P3A0 Hamil 39 – 40 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK 2, , Ibu

dengan Preeklampsi With Severe Features

P:
-Obs TTV, KU,
-Obs Tanda tanda impending eklampsia
-Obs His dan DJJ
-Pimpin ibu meneran

Pukul 11.00 WIB

• Ibu dipimpin meneran,sesuai dengan datangnya his
• Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva
• Perineum meregang
• Tampak oksiput dibawah simfisis dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala
mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu,
dan seluruh kepala
• Hidung dan mulut dibersihkan dengan kassa
• Dengan pegangan biparietal, tarikan kebelakang dan kedepan, dilahirkan bahu depan
dan belakang, kemudian seluruh lengan
• Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang, kemudian
seluruh tungkai.
Pukul 11.15 WIB
 • Lahir bayi Perempuan, BB 3300 gram, PB 50cm, AS 8/9
• Air ketuban jernih
• Bayi dihangatkan dan dikeringkan
• Tali pusat dijepit dan dipotong
• Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM
• Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Pukul 11.30
• Lahir plasenta lengkap
• Massage uterus 15 detik
• Kontraksi baik
• Eksplorasi jalan lahir,
• perineum Intak
• Perdarahan kala III-IV +100 cc
• Pengawasan kala IV Post partum selama 2 jam

Observasi 2 jam post partum

Tinggi
Wakt Tekanan Temperatur Kontraks Kandungan
Jam ke Nadi Fundus Perdarahan
u darah e i Uterus Kemih
Uteri
11.30 130/70 88 36,5 2 jari BP Baik - -
11.45 135/80 86 36,5 2 jari BP Baik - 100 cc
I 12.00 135/85 86 36,5 2 jari BP Baik - -
12.15 130/80 88 36,5 2 jari BP Baik 100 cc -
12.30 133/80 84 36.6 2 jari BP Baik - -
13.00 140/80 82 36,5 2 jari BP Baik - 50 cc
II
13.30 135/80 88 36,5 2 jari BP Baik 100 cc -

Pukul 13.30
S: Kontraksi baik, perdarahan (-)
O: KU : Baik
Kes : Compos Mentis
TD : 135/80 mmHg
 HR : 88 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36,60C
Status Generalis:
Mata : Konjungtiva inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Peristaltik Normal
Ekstremitas : Oedem (-/-)
Status Obstetri :
ASI (-/-)
Kontraksi baik
BAK (+)
BAB (-)
Lokia Rubra
A: NH0 P4A0 post partus spontan pervaginam, , Ibu dengan Preeklampsi With Severe
Features

P: Hemodinamik Stabil : Obs. KU, TTV, Kontraksi, Perdarahan

Atasi nyeri : Natrium diclofenact 3x50 mg
Multivitamin : Vastral 2 x 1
Antibiotik : Cefixime 2 x 100 mg
Anti kejang : MgsO4 1gr/jam selama 24 jam Post partum
Edukasi : Mobilisasi Dini
Motivasi Asi Eksklusif
Motivasi KB
Vulva dan perineum hygine
Diet TKTP

P: Pindah Ruangan