ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT DR.

SLAMET GARUT 2015

CASE REPPORT SESSION

P3A0 PARTURIEN ATERM KALA I FASE
AKTIF DENGAN GEMELI, ANAK I
PRESENTASI BELAKANG KEPALA, ANAK
II LETAK KEPALA
Oleh:
Galih Trissekti, S.Ked
12100114002
 
Pembimbing:
dr. Helida Abas, Sp.OG
Identitas Pasien
• Nama : Ny.N
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 35 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : SD
• Status : Menikah
• Suku : Sunda
• No.CM : 767463
• Tgl. Masuk : 13 Oktober 2014
• Jam Masuk : 02.35 WIB
Anamnesa
Keluhan Utama : Mulas-mulas
Anamnesa Khusus:
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-
mules yang semakin sering dan semakin kuat sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya cairan jernih dari
jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah
dari jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu
pertama kali sejak usia kehamilan 5 bulan (4 bulan yang
lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang. Saat ini ibu
merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di
keluarga (+) pada keluarga ayah.
 Riwayat Obstetri
Kehamil Cara Cara Hidup/
Tempat Penolong BB JK Usia
an ke- kehamilan persalinan mati

1 Rumah Paraji Aterm Spontan 3000gr P 6 th Hidup

2 Rumah Paraji Aterm Spontan 3100gr L 4 th Hidup

3 -----------------------------------Hamil saat ini----------------------------------------------

Keterangan Tambahan

Pernikahan
Menikah pertama kali.
Istri : Usia Nikah 28 tahun, SD , IRT
Suami : Usia Nikah 33 tahun, SMP, Swasta
Haid
• HPHT: 7 Agustus 2014
• Siklus Haid : Teratur
• Lama Haid : 5 – 7 Hari
• Nyeri Haid : Tidak
• Banyak Haid: Biasa
• Menarche : 14 Tahun
Prenatal Care
• Dilakukan di: Bidan
• Jumlah kunjungan: 5 kali
• Terakhir : 1 hari yang lalu.
Kontrasepsi Terakhir
• Pil
• Akseptor KB sejak tahun
2013 sampai 2014
• Alasan berhenti:
ingin memiliki anak
Keluhan Selama Hamil :
–
Riwayat Penyakit Terdahulu:
–
Status Praesense
• Kesadaran :compos mentis
• Tekanan darah :120/80 mmhg
• Nadi : 90 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36,5oC
• Kepala : Konjungtiva anemis: -/- Sclera icterik : -/-
• Thorax:
• cor : Bunyi jantung normal, regular. murmur - , gallop -
• Pulmo : VBS kanan=kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-
• Abdomen : Cembung, lembut
• Hepar dan Lien : Sulit dinilai
• Ekstremitas : Tidak ada edema dan tidak ada varices.
 Status Obstetrik
Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam
• Tinggi fundus uteri / lingkar
• Vulva : tidak ada
perut: 42 cm / 112 cm
kelainan
• Letak Anak:
• (I) kepala • Vagina : tidak ada
• (II) kepala, kelainan
• Teraba lebih banyak bagian • Portio : tipis, lunak
kecil di perut kiri ibu
• HIS : 2 – 5x/10menit, lama • Pembukaan : 6 – 7 cm
40 detik. • Ketuban :+
• DJJ : • Bag.terendah: kepala, St 0
• (I) 153x/menit, reguler
• (II) 140 x/ menit, reguler
Pemeriksaan Penunjang
(5 Mei 2014) Darah Rutin:
• Hemoglobin : 11,4 g/dl (12 – 16 g/dL)
• Hematokrit : 35 % (35 – 47%)
• Leukosit : 8.710 /mm3 (3.800 – 10.600/mm3)
• Trombosit : 257.000 /mm3 (150.000 – 440.000/mm3)
• Eritrosit : 3,83 juta/mm3 (3,6 – 5,8%)

Diagnosis
• G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif dangan
Gemeli, anak I presentasi belakang kepala, anak II letak
kepala.
Rencana pengelolaan/tindakan (planning)

• USG
• Obs. KU,TTV,HIS,BJA
• Infuse RL 500 cc 20 gtt/min
• Rencana persalinan pervaginam
Observasi
• 03.00 HIS (+) DJJ (I) 154x/min (II) 155x/min
• 04.00 HIS (+) DJJ (I) 149x/min (II) 145x/min
• 05.00 HIS (+) DJJ (I) 150x/min (II) 154x/min
• 06.00 HIS (+) DJJ (I) 155x/min (II) 149x/min
• 07.00 HIS (+) DJJ (I) 145x/min (II) 150x/min
• 08.00 HIS (+) DJJ (I) 132x/min (II)135x/min
• Pembukaan 7 – 8
• Drip oxytocin 5 IU dalam RL
Laporan Persalinan
Tanggal 5 Mei 2015:
• HIS (+) pasien ingin mengedan.
• Pemeriksaan dalam: vulva dan vagina tidak ada kelainan; portio tidak teraba; pembukaan
lengkap.

• Jam 09.05 WIB bayi ke I lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi segera
menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa ke ruang
perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 51 cm. Anus (+). BB: 3.350 gr A/S: 5/7. NP: 2153

• Jam 09.15 WIB bayi ke II lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi segera
menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa ke ruang
perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 46 cm. Anus (+). BB: 2.300 gr A/S: 6/7. NP: 2153

• Ibu mendapatkan induxin 1 ampul

• Jam 09.25 WIB plasenta lahir spontan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat. Kontraksi baik.
Perdarahan ±200 cc, dilakukan eksplorasi, atas indikasi perdarahan perineum di hecting.
Ibu mendapat methergin 1 amp/IV.

• Diagnosis Akhir: P3A0 partus maturus spontan pada gemeli dengan augmentasi drip
oksitosin dan insersi IUD
 Follow Up
Tanggal Catatan Instruksi
6 Mei 2015 S/ tangan kesemutan dan panas P/
O/KU : CM Cefadroxil 2x500mg
TD : 100/70 mmHg Asam mefenamat 3x500mg
N : 84x/menit Sf 1x1
R : 20x/menit Cek residu urin
S : 35,5oC
Mata: Ca -/-, SI -/-
ASI : -/-
Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan -,
muscle defense -, Pekak samping/pekak
pindah -/-
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Perdarahan: Sedikit
Lokhia: Rubra
Luka perineum: tertutup
BAB/BAK: -/+
A/ P3A0 partus maturus spontan gemeli dengan
augmentasi drip oytocin dan insersi IUD
Permasalahan
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada
kasus ini sudah benar?
2. Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini
sudah benar?
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Pembahasan
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah benar?

Diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini.

• Anamnesis
• Perut yang lebih membesar, tidak sesuai dengan usia kehamilan.
• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu
• Ada riwayat hamil kembar di keluarga ayah.
• Inspeksi dan Palpasi
• Teraba 2 bokong di daerah fundus
• Bagian bagian kecil lebih banyak teraba di perut kiri ibu
• Gerakan bayi lebih banyak dirasakan di beberapa area
• Auskultasi
• Terdengar 2 denyut jantung di 2 tempat yang agak berbeda dengan
perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit.
• Pemeriksaan Luar
• Tinggi fundus uteri / lingkar perut: lebih besar dari usia
kehamilan
• Letak Anak:
• Teraba adanya 2 bokong pada leopold I
• Teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu
• DJJ :
• Terdapat 2 denyut jantung janin dengan selisih 13 denyut
permenit
Masalah klinis
Masalah ibu Masalah janin

• Kecemasan ibu • Resiko Kelainan

• Resiko kekuatan His pertumbuhan janin
berkurang akibat uterus • Pertumbuhan salah satu

meregang terlalu besar. janin terhambat

• Resiko meningkatnya
perdarahan
pascapersalian, karena
penggunaan oksitosin
untuk akselerasi atau
induksi
Penanganan umum
• USG untuk melihat posisi bayi dalam kandungan, jumlah
kantong amnion, mengkonfirmasi umur kehamilan bayi,
dan evaluasi kesejahteraan janin.
KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)
Kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan
ganda disebabkan karena terjadinya dua atau lebih
fertilisasi, dari fertilisasi tunggal yang diikuti oleh kegagalan
pembelahan zigot, atau dari gabungan keduanya.

Kehamilan dapat berupa kehamilan:

Kembar (2 janin)
Triplet (3 janin)
Kuadriplet (4 janin)
Quintuplet (5 janin), dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang.
Etiologi dan Faktor Risiko
• Ras: Postur tinggi

• Paritas: Telah hamil ≥1x, terutama kehamilan kembar

• Umur: 30 – 40 tahun

• Preparat kesuburan/Obat-obatan induksi ovulasi: Klomifen,

Clomid, Profertil, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan
kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.

• Fertilisasi in vitro

• Hereditas
Klasifikasi
1) Monozigot
Muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi dan kemudian membagi
dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi utuk
berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses
ini tergantung pada kapan pembelahan tersebut terjadi.
 
• Pembelahan 72 jam pertama setelah pembuahan
• Dua embrio, dua amnion, dan dua korion, akan terjadi kehamilan diamniotik dan
dikoriotik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta
tunggal menyatu.
• Pembelahan antara hari ke 4 dan ke 6 setelah pembuahan
• Dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantung yang terpisah, dengan
korion bersama.
• 8 hari setelah pembuahan
• Amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2 embrio dengan
kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamniotik, monokorionik.
2) Dizigotik
• Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan
dari 2 ovum yang terpisah. Kembar dizigotik merupakan produk
dari dua ovum dan dua sperma.

3) Conjoined twins
• Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.

4) Superfekundasi
• Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama
pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang
pendek.

5) Superfetasi
• Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah
kehamilan pertama.
Superfekundasi dizigotik twin
Kemungkinan pada monozigot
Conjoined twins
USG: conjoined
 Perbedaan Monozigotik dan Dizigotik
Perbedaan Monozigot Dizigot
Jenis kelamin Sama Sama/tidak
Mata, telinga, gigi, kulit Sama Berbeda
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Sama
Tangan dominan Sama/kidal Sama
Plasenta Satu/dua Dua terpisah/bersatu
Korion Satu/dua Dua
Amnion Satu/dua Dua
Rupa Sama Berbeda
Mekanisme Kembar Monozigotik
 Tidak ada korion = monozigotik

Ada korion = dizigot (lebih

sering)/monozigotik
Letak dan Presentasi
Sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin
pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak
sungsang atau kepala.

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi,

yang paling sering dijumpai adalah:
• Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-
47%)
• Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
• Keduanya presentasi bokong (8-10%)
• Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
• Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
• Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).
 Caesar

Caesar
Caesar
Pertumbuhan janin
• Berat badan janin pada kehamilan kembar llebih ringan
daripada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama.

• Sampai usia kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin

kembar sama dengan janin kehamilan tunggal.

• Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata

1000gr lebih ringan daripada kehamilan tunggal.

• Berat badan bayi baru lahir yang kembar kurang dari 2500
gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadriplet
kurang dari 1500 gram.
 Tanda dan Gejala
• Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya.

• Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema
atau obesitas

• Teraba 3 bagian besar janin

• Ballotement lebih dari 1 fetus

• Polihidramnion

• Banyak bagian kecil yang teraba

• Denyut jantung janin lebih dari 2 dengan jarak berjauhan, dan perbedaan
kecepatannya paling tidak 8 detak per menit.

• Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan bayi.
Diagnosis
• Anamnesis
• Riwayat adanya keturunan kembar
• Mendapat pengobatan infertilitas
• Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari kehamilan
tunggal
• Gerakan janin lebih banyak

• Pemeriksaan Klinis
• Inspeksi dan palpasi
• Kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
• Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
• Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
• Teraba ada 3 bagian besar janin.
• Teraba ada 2 balotemen.
 • Auskultasi
• Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak
berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut
permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

Pemeriksaan Penunjang
• Rontgen foto abdomen: tampak gambaran 2 janin.
• Ultrasonografi
• Tampak 2 janin/dua jantung (dapat ditemukan pada trimester 1)
• Kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal
kehamilan kembar.
• Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta
terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak sign
dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.
• Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang
sangat tipis sehingga terlihat sampai trimester kedua. Tebal membaran <
2mm.
 Diamnionik dikorionik usia 6 minggu.
Panah kuning: pemisah yang tebal
Panah biru: yolk sac I

Monokorionik diamniotik usia 8 minggu.

Dinding pemisah tipis
• Laboratorium
• Produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan
bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200.

• Nilai hematorkrit, Hb dan jumlah sel darah merah

menurun,

• Kebutuhan Fe melebihi kebutuhan maternal untuk

mensuplai Fe pada trismeter kedua.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus lebih besar
dari usia kehamilan antara lain sebagai berikut:

• Fetus multipel
• Elevasi uterus karena distensi urinaria
• HPHT tidak akurat (kesalahan data)
• Hidramnion
• Mola Hidatidosa
• Kehamilan dengan Mioma uteri
 Komplikasi
Terhadap ibu Terhadap janin

• Hidramnion • Bayi prematur akan tinggi

• Pre-eklamsia dan eklamsia • Bila sesudah bayi pertama

lahir terjadi solusio plasenta,
• Sesak nafas, sering miksi, serta maka angka kematian bayi
terdapat edema dan varises kedua tinggi
pada tungkai dan vulva.
• Sering terjadi kesalahan letak
• Dapat terjadi inersia uteri, janin, yang akan mempertinggi
perdarahan postpartum dan angka kematian janin
solusio plasenta sesudah anak
pertama lahir.
 Komplikasi lain terhadap janin
• Hyaline membrane disease
• Asfiksia saat kelahiran:
• prolapsus pusat, plasenta previa dan ruptur uteri sehingga menyebabkan asfiksia
ringan.
• Twin to twin transfusion syndrome
• donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara
resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan sirkulasi
yang bermanifestasi sebagai hidrops fetal. Menurut ketentuan, terdapat
perbedaan Hb 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
• Kembar siam
• Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan karung amnion
rudimeter sudah terbentuk tetapi cakram mudigah tidak sempurna akan terbentuk
kembar siam.
• IUGR
• Pada kehamilan kembar pertumbuan dan perkembangan salah satu atau kedua
janin dapat terhambat. Semakin banyak janin yang terbntuk maka kemungkinan
terjadinya IUGR semakin bsar.
Resume Kasus
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang
semakin sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluarnya cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir
beserta darah dari jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu
pertama kali sejak usia kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak
dirasakan sampai sekarang. Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar.
Riwayat hamil kembar di keluarga (+) pada keluarga ayah.
HPHT tanggal 7 Agustus 2014 dan datang ke ruang bersalin pada
tanggal 5 Mei 2015. Usia kehamilan ibu sekarang dilihat dari HPHT ialah
38-39 minggu sehingga diketahui bahwa usia kehamilan cukup bulan
(aterm).
Pemeriksaan luar didapatkan TFU: 42 cm; lingkar perut 112 cm; letak
anak: (I) kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu.
HIS: 2 – 5x/10menit, lama 40 detik. DJJ: Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/
menit. Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan: 6 – 7 cm; Ketuban: (+).
Bag.terendah: kepala, kepala, St 0. Diagnosis pada pasien ini adalah:
G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif anak I presentasi belakang kepala,
anak II letak kepala.
2) Prosedur penanganan pasien pada kasus ini
sudah benar?
Keputusan untuk melahirkan anak pertama dan kedua
dengan persalinan pervaginam sudah tepat. Baik anak
pertama dengan presentasi belakang kepala maupun anak
kedua dengan letak kepala dapat lahir secara spontan
pervaginam.
Pengelolaan Gemeli
• Antenatal
• Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal
kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan
ulangan harus lebih sering.
• Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan
jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang
partus prematurus.
• Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat
diperbolehkan supaya lebih ringan.
Persalinan
• Bila anak I letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan
di tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

• Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam

untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil
memeriksa tekanan darah dll.

• Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban
tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak
kedua seperti biasa.

• Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum.

• Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan

postpartum.
• Indikasi seksio saesarea hanya pada:
• Janin pertama letak lintang
• Bila terjadi prolaps tali pusat
• Solusio Plasenta
• Plasenta previa
• Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama
letak sungsang dan anak kedua letak kepala
3) Bagaimana prognosis pada kasus ini?
• Quo ad vitam : ad bonam bagi ibu, ad bonam bagi bayi
• Quo ad fungsionam : ad bonam bagi bayi, ad bonam bagi
ibu
• Fungsi reproduksi
• Ad bonam, karena tidak dilakukan sterilisasi hanya menggunakan KB
IUD.
• Fungsi menstruasi dan seksual
• Ad bonam, karena hanya butuh waktu untuk pemulihan luka pada
perineum, tidak ada hal lain yang menyebabkan rusaknya genitalia
eksterna maupun interna.
DAFTAR PUSTAKA
• Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J,
editors. William obstertics. 24th ed. Philadelphia:
McGraw-Hill; 2014.

• Soepardiman M. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 1997.

• Mochtar R. Sinopsis Obsterti. Edisi kedua. Jakarta:

Penerbit buku kedokteran EGC; 1998.