BAB 3

TINJAUAN KASUS

Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu bersalin (INC)

Pengkajian

Tanggal : 27 Oktober 2022 Jam : 20.00 WIB

No. RM :-

Nama : Ny. E Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Pegawai swasta

Alamat : Banjarsari 2/2, Ngronggot Alamat : Banjarsari 2/2, Ngronggot

Cara masuk :

□ Datang Sendiri ■ Rujukan dari : Poli Dr. Jonathan

Diagnosa : G1P0000 UK 38-39 mg dengan Ketuban Pecah Dini

( Usg dr J Spog ) Tunggal, Hidup, Intraauteri

A. DATA SUBJEKTIF

1. Keluhan utama :

Ny. E mengeluhkan perut terasa kencang-kencang, dan keluar cairan ketuban mulai
jam 07.00 WIB pagi

2. Kronologi MRS : (Sebelum dirujuk/datang ke RS (IGD) hingga sampai ke ruangan

(Bersalin/Nifas/Bayi)

Ny. E merasakan keluar cairan dari jalan lahir mulai pagi jam 07.00 pagi tanggal 27-
10-2022, karena ibu merasa ragu dan khawatir, ibu melakukan USG dr J spog di poli
kandungan RS Aura Syifa malam hari jam 19.00, dari hasil USG tersebut di dapatkan
ibu melngalami penurunan cairan ketuban di dalam Rahim dikarenakan ketuban pecah
 mulai tadi pagi . Disarankan dr J spog untuk rawat inap sekarang agar mendapatkan
penanganan lebih lanjut. Ibu datang ke IGD PONEK RS Aura Syifa jam 20.00 WIB

3. Riwayat Menstruasi
 Usia menarche : 13 tahun
 Jumlah darah haid : 4-5x ganti pembalut
 HPHT : 4-2-2022
 Keluhan saat haid : Tidak ada
 Lama haid : ± 7 hari
 Flour albus : Tidak ada
 TP : 11-11-2022
 Keluhan haid : Tidak ada
□ Disminorhoe □ Spoting □ Menorrhagia □ Premenstrual syndrome
□ Dll..............
4. Riwayat hamil ini
 Hamil muda :
■Mual □Muntah □Perdarahan □ lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Hamil tua :
□Pusing □Sakit Kepala □Perdarahan □ lain-lain(isi sesuai keluhan)
 Riwayat imunisasi : □TT1 □TT2 □TT3 □TT4 ■TT5
 Gerakan janin pertama : 4 bulan
 Gerakan janin terakhir : 10 menit yang lalu
 Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : Infeksi
 Obat/jamu yang pernah dikonsumsi : tablet FE selama hamil
 Keluhan BAK : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
 Keluhan BAB : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat BAB
 Kekhawatiran khusus : ibu takut bila air ketuban habis

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

G1 P0000
No Tgl, Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
 partus partus kehamilan Kelamin persalinan JK/BB anak
sekarang
1. H A M I L I N I

5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita:

□ Anemia

□ Hipertensi

□Kardiovaskular

□ TBC

□ Diabetes

□Malaria

□IMS (Sphilis, GO, HIV/AIDS,dll)

□Lain-lain……

Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : Tidak pernah Dimana: Tidak pernah

Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : Tidak pernah Dimana: Tidak pernah

6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit :

Ibu mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti asma, jantung,
hipertensi, TBC, hepatitis, dll.

7. Status perkawinan : ya/tidak

Kawin 1 kali, kawin usia 23 tahun, lama menikah 1 tahun

8. Riwayat psiko sosial ekonomi

- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan ini

 - Penggunaan alat kontrasepsi KB

Ibu engatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

- Dukungan keluarga

Ibu mengatakan ada dukungan suami dan keluarga

- Pengambilan keputusan dalam keluarga

Suami

- Kebiasaan hidup sehat

Mandi 2 kali/hari, gosok gigi 2 kali/hari, keramas 1 kali/2 hari

- Beban kerja sehari

Melakukan pekerjaan rumah (Menyapu, Memasak, Mencuci)

- Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan

BPM, Bidan

- Penghasilan keluarga

± Rp 2.500.000

9. Riwayat KB dan rencana KB

Metode yang pernah dipakai : belum pernah , lama – bulan/tahun

Komplikasi dari KB : Tidak ada

Rencana KB selanjutnya : Belum tau

10. Riwayat Ginekologi :

□Infertilitas □Infeksi virus □PMS □Endometritis □Polop serviks □Kanker

□Operasi Kandungan □DUB □dll….

11. Pola makan/minum/eliminasi/istirahat

- Pola malan : 3 – 4 kali/hari

- Pola minum : 8 - 12 gelas/hari

 - Pola eliminasi :

BAK 6 – 7 kali/hari, karakteristik: Jernih/kuning/kuning pekat/groshematuri,

BAK terakhir jam: 18.00 WIB

BAB 1 - 2 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 06.00WIB

- Dukungan keluarga : ■Suami ■Orang tua ■Mertua ■Keluarga lain

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis

BB/TB : 62/151 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 83 x/menit Suhu : 36,5ºC

SpO2 : 99 % LILA : 23 Cm

Pernafasan : 24 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

- Mata : Konjungtiva : Anemis/Tidak Sklera : Ikterik/Tidak

Pandangan kabur adanya pandangan dua

- Rahang, gigi, gusi : normal/tidak, gusi berdarah/tidak

- Leher : adanya pembesaran vena jugularis/tidak, adanya pembesanan kelenjar

thyroid/tidak

- Dada :■areola hiperpigmentasi □Tumor ■Kolostrum

■Putting susu menonjol/masuk kedalam

- Axilla : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar

- Sistem respiratori : □dispneu □tachipneu □wheezing □batuk

- Sistem kardio : □Nyeri dada □murmur □palpitasi

- Pinggang :nyeri/tidak, scoliosis,lordosis,kiposis(coret yang tidak perlu)

 - Ekstrimitas atas dan bawah :■tungkai simetris/asimetris □odema
■Reflek patella +/+ □varises

3. Pemeriksaan Khusus

a. Abdomen

Inspeksi : □membesar dengan arah memanjang

□pelebur vena □linea alba ■linea agra □strie livide
□strie albican □luka bekas operasi □lain-lain

Palpasi : TFU : 31 cm, Letak punggung : puka (punggung kanan)

Presentasi : kepala Penurunan Kepala : 4/5

TBJ : 3.236 gram

Auskultasi : DJJ 142 x/mnt, regular/irregular

His/kontraksi : 1x 10” x10”

b. Ano genital

Inspeksi : pengeluaran pervagina lendir bercampur darah, cairan ketuban,

condiloma : ada/tidak

Inspekulo : vagina (cairan/darah dan luka), portio : (licin/berdungkul,

cairan/darah, luka/lesi, apakah serviks sudah membuak atau belum), terdapat
jaringan plasenta/bagian kecil janin.

Vagina toucher : 1 cm, eff 25% Ketuban (+) merembes warna jernih Presentasi
kepala

denominator ubun-ubun kecil hodge I kesan panggul : normal/PSR/PSA

4. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium Lengkap : terlampiran

- CTG : tidak dilakukan

- USG : - dr Sonia spog 2x

 - Dr Jonathan spog 1x ( 27-10-2022) :
Tunggal/hidup/intrauterine/letkep, laki-laki, TBJ 3236 gram,
ketuban berkurang, plasenta di fundus , saran NST dan lapor dr J
spog ( di VK )

- Pemeriksaan Lakmus : (+)

- Foto thorak : tidak dilakukan

- EKG : tidak dilakukan

C. ANALISIS/INTEPRETASI DATA

G1P0000 UK 38-39 minggu dengan ketuban pecah dini ( usg dr J Spog ) janin tunggal
hidup intrauterine

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 27-10-2022 Jam : 20.15 WIB

1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan kondisi ibu dan janin, namun
ketuban ibu sudah merembes, ibu mengerti dan memahami kondisinya

2. Menganjurkan kepada ibu untuk rawat inap dikarenakan ketuban ibu sudag pecah
agar ibu dapat penanganan lebih lanjut, ibu bersedia untuk dilakukan rawat inap

3. Melakukan informed consent untuk dilakukan Rapid Antigen, ibu bersedia

dilakukan Rapid Antigen

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter umum untuk memeriksa keadaan umum ibu,
kolaborasi telah dilakukan dengan hasil keadaan umum ibu baik

5. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG :

- Pemasangan infus RL 20 tpm

- Pemeriksaan darah lengkap, urin lengkap, faal ginjal, glukosa darah, golongan
darah, HIV, dan HbSAg (hasil terlampir dilampiran)

- Injeksi cefotaxime 1 gram 3x secara IV

6. Melakukan pemasangan infus RL 20 tpm pada ibu yang bertujuan untuk
pemberian cairan dan asupan tambahan melalui pembulu darah pada ibu, ibu
bersedia dan infus sudah terpasang

7. Melakukan skintest cefotaxime pada ibu pukul 20.10, hasil tidak ada alergi

8. Memberikan injeksi cefotaxime pada ibu 3x1 secara IV 15 menit setelah

dilakukan skintest, obat sudah disuntikkan secara IV pada ibu

9. Melakukan observasi TTV, DJJ, pembukaan serviks dan his yang bertujuan untuk
mengetahui kondisi ibu dan janin, observasi sudah dilakukan kondisi ibu dan janin
baik

10. Kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk pemeriksaan lab lengkap,

kolaborasi telah dilakukan hasil lab dalam proses pengerjaan

11. Menganjurkan dan mendampingi ibu untuk melakukan aktivitas di tempat tidur
yang bertujuan untuk mengurangi pengeluaran cairan ketuban dan agar ketuban
tetap stabil, ibu memahami dan bersedia melakukan saran yang telah diberikan

12. Menjelaskan dan melakukan observasi kepada ibu adanya tanda-tanda infeksi
yang diakibatkan oleh ketuban pecah dini seperti demam, nyeri perut, detak
jantung janin cepat, ibu mengerti ddengan penjelasan yang telah diberikan

13. Melakukan pendokumentasian dilembar observasi.

14. Mengantarkan pasien ke ruang VK untuk asuhan dan tindakan selanjutnya

Kediri,............................
Pembimbing Praktik Mahasiswa

.................................................... ......................................................
NIP. NIM.

Dosen Pembimbing
 ....................................................
NIP.
Lampiran 1

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RS AURA SYIFA

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah lengkap
HB 8,8 g/dl 11,0 – 16,5
Lekosit 8.330 sel/cmm 3.500 – 10.000
Hematrokit 26,4% 35,0 – 50,0
Trombosit 405.000 sel/cmm 150.000 – 450.000
Glukosa Darah
Gula darah acak 85 mg/dl 70 -140
Urine lengkap
PH 6,5 5,0 – 7,0
Berat jenis 1,025 1,010 – 1,025
Protein/albumin Negative Negative
Reduksi/glukosa Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Bilirubin Negative negatif
Keton Negatf Negative
Nitrit Negative Negative
Darah Negative Negative
Leukosit estarase Negative Negative
Mikroskopis
Sedimen
Leukosit 0-2 0–3
Eritrosit 1-3 Negative
Epitel 2-4 2-3
Kristal Negative Negative
Cylinder Negative Negative
Bakteri Negative Negative
Lain-lain
Warna Kuning Kuning muda
Kejernihan Jernih Jernih
 Faal ginjal

Ureum 18 mg/dl 15 – 40

Creatinin 0,68 mg/dl 0,5 – 1,0

Rapid test antibody

Anti SARS Cov-2 Ig G Non reaktif Non reaktif
Anti SARS Cov-2 Ig M Non reaktif Non reaktif
COVID Antigen
Antigen SARS Cov-2 Negatif Negatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI Puskesmas ngronggot ( tanggal 04-05-2022)

HIV

Hbsag

Golongan darah A+