ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL KALA I, II DAN III

I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 14 February 2023
Waktu Pengkajian : 23.00 wite
Tempat Pengkajian : RSUD Dr. Abdul Rivai Berau
Nama Pengkaji : Endwi Prastianing
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama : Indah Nama Suami : septianur
Umur : 26 thn Umur :28 thn
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan :S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Pulau Semama Alamat : Jl. Pulau Semama
Golda Ibu : O (+) Golda : B(+)

2. Alasan Datang Periksa / Keluhan Utama

Ibu datang ke Ruang Ponek dengan keluhan keluar lender warna merah kecoklatan
sejak sore, perut mules sering.
3. Riwayat Kesehatan Klien
Asma tidak ada
Hipertensi tidak ada
DM tidak ada
Jantung tidak ada
Dan tidak ada penyakit lainnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu/ bapak dan keluarga tidak ada riwayat menderita HT, DM, JTG,Hepatitis dan
penyakit keturunan lainnya
 5. Riwayat Menstruasi
Haid terakhir : 16-05-2022, Haid sebelumnya lancar, Lamanya 1 minggu
Siklus 30 hari
6. Riwayat Obstetrik

no kehamilan persalinan anak nifas

suami anak uk peny jns pnlg tmpt peny jk Bb/pb H M abn lakt peny
1 1 1 39 - spntn bdn rsu - lk 3000/ H - - + -
mg 50
2 Hml
ini

7. Riwayat Kontrasepsi
KB sebelum hamil pakai suntik 3 bulan dan memngatakan tidak ada keluhan saat
menggunakannya

8. Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 16-05-2022
TP : 23-02-2023
Hasil USG (+)
Janin aktif bergerak

9. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum Hamil Saat Ini

Makan 3 x /hari (porsi)

Makan 1-3 x/ hari (porsi)
Nutrisi Minum 5-6 x/ hari (gelas)
Minum 5-6 x/ hari (gelas)
Susu ibu hamil 1 gelas/ hari

BAB 1 x /hari BAB 1 x /hari

Eliminasi
BAK 4-5x/hari BAK 7-8 x/hari
 Tidur siang 1 jam Tidur siang 1 jam

Tidur malam 7-8 jam masih sama

Istirahat Tidur malam 7-8 jam

Aktivitas Tidak ada perubahan seperti Tidak ada perubahan seperti

biasa biasa
Personal Mandi 2-3 x/ hari Mandi bisa 3-4 x/ hari karena
Hygiene merasa gerah
Gosok gigi rajin Gosok gigi rajin
Kebiasaan Merokok, minuman alkohol tidak ada
tidak ada
Seksualitas 2-3x/ minggu 2 mg sekali

10. Riwayat Psiko sosio kultural Spiritual

a. Psikologis
ibu merasa cemas dengan kondisinya saat ini
b. Sosial
Hubungan ibu dgn suami, keluarga, tetangga baik
c. Kultural
Kepercayaan yang berhubungan dgn kehamilan saat ini Tidak ada
d. Spiritual
Kegiatan keagamaan seperti biasa seperti solat untuk saat ini di rumah saja
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : CM
Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit
Pernapasan : 24 x/ menit
Suhu : 36,5 C
Antropometri : Berat Badan Sebelum Hamil : 50 kg
Berat Badan Saat ini : 60,5 kg
Tinggi Badan : 160 cm
LILA : 30 cm

1. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut hitam, mudah rontok,
Wajah : tidak ada oedema dan cloasmagravidarum
Mata : tidak ada ikterus dan anemia
Telinga : simetris dan bersih serta tdk ada pengeluaran cairan
Hidung : tidak ada secret, perdarahan atau polip
Mulut : tidak ada stomatitis, labio shizies, gigi berlobang tapi tidak ada caries,
perdarahan, abses ataupun gigi palsu, lidah tidak kotor dan tonsil tidak ada
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
Dada : pernafasan normal tidak ada suara whezing
Payudara :Payudara simetris, tidak ada benjolan dan puting susu menonjol, aerola
tdk kering dan tidak nyeri kemudian pengeluaran ASI sdh ada sedikit
Abdomen:.
- Luka bekas operasi : tidak ada
- TFU : 34 cm
- Gerakan Janin : ada
- Kontraksi Uterus : 4 x 10 menit
Durasi : 35 detik
Intensitas : Kuat
- Palpasi Abdomen
 Leopold 1 : TFU 2 jari dibawah dibawah prossesus xyphoideus (31 cm),teraba
bagian yang besar dan tidak melenting
Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian - bagian kecil janin dan
pada kiri perut ibu teraba 1 tahanan yang datar dan memanjang ( punggung Kiri)
Leopold 3 : Pada bagian terbawah janin teraba bagian keras bulat dan sulit
digerakkan
Leopold 4 : Divergen (2/5)
DJJ : 134 x/mnt
Punctum Maximum : 3cm dibawah pusat sebelah kiri perut ibu
TBJ ( Rumus Johnson Toschack ) : N – 12 (155)
34 – 12 (155)
3410 m

Genetalia : tidak ada cairan berbau, keputihan, tidak ada benjolan kelenjar skene,
bartholoni
Anus : tidak ada kelainan ataupun hemorroid
Ekstremitas : tidak ada oedema dan varises

2. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan dalam : VT pembukaan 9 cm, ketuban +,eff 50 %, penurunan
Kepala H3
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : sudah dilakukan di pukesmas 1 mg sebelumnya
Hb 11,1 gr/dl, HIV NR, Hbsag NR, Sypilis NR
Pemeriksaan USG : tidak dilakukan
Pemeriksaan diagnostik lainnya : tidak dilakukan

II. MERUMUSKAN MASALAH / DIAGNOSA KEBIDANAN

Diagnosis : G2P1001 gr.38 mg 2 hari Janin Tunggal Hidup Intra Uteri
dengan Inpartu Kala 1 Fase aktif
Masalah : tidak ada
Diagnosis Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : tidak ada
III. MENGANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN DAN TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada

V. MENYUSUN RENCANA ASUHAN SECARA MENYELURUH

Tanggal : 14 February 2023 Jam : 23.15
1. Observasi KU, TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam / bila ada keluhan
2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi
3. Ajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang bila ada his
4. Anjurkan ibu untuk makan atau minum jika tidak ada his
5. Anjurkan pada ibu untuk tidak meneran pada saat his jika pembukaan belum
lengkap
6. Anjurkan ibu untuk miring kiri

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

Tanggal : 14 February 2023 Jam : 23.20
1. Mengobservasi KU, TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam / bila ada
keluhan yang meliputi TD, S, N, R, kontraksi, pembukaan, produksi urine, dan
DJJ setiap 30 menit.
2. Mempersiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi
Diri : celemek plastic, topi, kacamata,masker, handscoon, sepatu booth
Alat :
 Partus set Bak instrument berisi : handscoon steri;, 2 klem tali pusat, 1
gunting tali pusat,1 gunting episiotomy, setengah kocher, benang tali
pusat / klem tali pusat, kasa steril.
 Hetting set: bak instrument berisi 1 naldfoeder, 1 gunting benang, 1
jarum otot, 1 jarum kulit, catgut secukupnya, kasa steril.
1 spuit 3 cc, lidocain 1% 2 ampul
 Obat-obatan untuk ibu dan bayi

Untuk ibu: 1 ampul oksitosin 10 IU

 Untuk bayi: tetes mata anti biotic, 1 ampul vit K, 1 unit vaksin
Hepatitis (uniject)
 Perlengkapan lain
 Tempat placenta, tempat pakaian kotor, tempat sampah,
bengkok, kapas DTT, kom klorin, timbangan bayi, metlin,
pengukur panjang bayi.
 Alat resusitasi : Penghisap lender (suction), tabung O2, balon
sungkup, headbox.
 Tempat: bersih, aman, tenang, ruangan hangat, penerangan
cukup, ada meja yang bersih dan mudah terjangkau tangan
penolong, bed.
3. Mengajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, yaitu
menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui
mulut untuk relaksasi dan mengurangi rasa nyeri saat ada his.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk
menambah tenaga sat meneran nanti
5. Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran sat ada his sebelum pembukaan
lengkap karena akan menyebabkan odema jalan ahir sehingga akan
mempersulit kelahiran bayi.
6. Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi darah
dan mempercepat penurunan kepala bayi

VII. EVALUASI
Tanggal/ jam: 22 Januari 2011/23.25 wib
1. Observasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan tiap 4 jam/bila ada keluhan
sudah dilakukan
2. Persiapan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi sudah dilakukan
3. Ibu sudah mengerti dan sudah menarik nafas panjang jika ada his
4. Ibu bersedia untuk makan atau minum saat tidak ada his
5. Ibu bersedia untuk tidak meneran saat ada his ketika pembukaan belum
lengkap
6. Ibu bersedia untuk miring kiri
 DATA PERKEMBANGAN I

KALA II
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
22 Januari 2011
23.25 S Ibu mengatakan bahwa perutnya semakin sakit dan kenceng-
kenceng semakin sering serta merasa ingin BAB dan
meneran
23.26 O KU: baik Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg DJJ: 144 x/menit
N: 88 x/menit His: 5x10 menit
S: 36,5 ºC Durasi: 45 detik
R: 24 x/1 penurunan kepala: 0/5
VT: pembukaan 10 cm portio tidak teraba, presentasi kepala,
tidak ada bagian yang menumbung, adanya tekanan spinkter
anii, vulva membuka, perineum menonjol.

23.30 A Ny. W umur 22 th G2P0A1, umur kehamilan 39 mgg 4 hari,

hamil aterm, janin tunggal, hidup, puka, preskep dengan
inpartu kala II
23.32 P

1. Informasikan hasil pemeriksaan, menginformasikan hasil

pemeriksaan yaitu: KU: baik, kesadaran: composmentis,
TD: 110/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,5 ºC, R: 24
x/menit, DJJ: 144x/menit, his: 5x10 menit, durasi 45
detik, penurunan kepala 0/5, VT pembukaan lengkap,
portio tidak teraba, presentasi kepala tidak ada bagian
yang menumbung, adanya tekanan spinkter anii, vulva
membuka, perineum menonjol. ibu sudah tahu hasil
pemeriksaan.
2. Informasikan pada ibu bahwa saat ini ibu dalam proses
 persalinan pembukaan lengkap, menginformasikan pada
ibu bahwa saat ini ibu dalam proses persalinan
pembukaan lengkap dan ibu boleh meneran saat ada his
dengan menarik nafas panjang dari hidung kemudian
meneran tanpa mengeluarkan suara, dagu menempel
dada, ibu sudah mengerti.
3. Tolong kelahiran bayi, menolong kelahiran bayi dengan
58 APN, bayi lahir spontan JK perempuan, hidup,
menangis kuat, tidak cacat
4. Lakukan penanganan BBL, melakukan penanganan BBL
a. Menilai bayi, letakkan di atas perut ibu, APGAR
score 7/9, menangis kuat, anus berlubang, tidak
cacat.
b. Segera mengeringkan bayi, selimuti bayi
c. Memotong tali pusat: klem tali pusat ±3cm dari
umbilicus, kemudian urut isi tali pusat kearah
maternal, klem kedua ±2cm dari klem pertama,
meregangkan tali pusat hati-hati dan melindungi
bayi dari guntingan dengan jari, menggunting tali
pusat di antara ke dua klem
d. IMD

DATA PERKEMBANGAN II

KALA III
Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
22 Januari 2011
24.00 S Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules
24.01 O KU: baik Kesadaran: composmentis
TD: 110/90 mmHg
N: 88 x/menit
S: 36,5 ºC
 R: 24 x/1
Placenta belum lahir, kontraksi kuat, TFU setinggi pusat, tali
pusat bertambah panjang, keluar semburan darah tiba-tiba,
uterus globuler.
Ny. I umur 26 th P2A0 dengan kala III
A
1. lakukan manajemen aktif kala III, melakukan manajemen
24.04 P
aktif kala III
24.05
- Oksitosin 10 IU, IM
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali
- Melakukan masase fundus uteri
Placenta lahir lengkap pervaginam jam 11.10 wib,
kotiledon lengkap, selaput sentral, perdarahan 100 cc,
TFU 2 jari di bawah pusat.
2. Periksa perineum, memeriksa perineum dengan
mendekapkan kasa steril di perineum untuk mengetahui
mengetahui ada tidaknya laserasi jalan lahir, setelah
diperiksa tidak ada luka jalan lahir
3. Ajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus uteri,
mengajarkan ibu/keluarga/pendamping masase fundus
uteri untuk menimbulkan kontraksi yang baik sehingga
tidak terjadi perdarahan, ibu dan keluarga sudah
melakukan masase secara bergantian