ASUHAN KEBIDANAN CONTINUITY OF CARE

(COC) PADA NY.L DI BPM HJ.ENDANG

IRIANI,SST SAMARINDA TAHUN 2017

OLEH:
NAMA : RHISFANY APRILDA
NIM : P07224314042
KEMETRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR
JURUSAN KEBIDANAN PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN SAMARINDA
2017
 Pengertian COC
Continuity of care dalam bahasa Indonesia dapat diartikan
sebagai perawatan yang berkesinambungan. Asuhan kebidanan
berkelanjutan (continuity of care) yaitu pemberian asuhan
kebidanan sejak kehamilan, bersalin, nifas, neonatus hingga
memutuskan menggunakan KB ini bertujuan sebagai upaya
untuk membantu memantau dan mendeteksi adanya
kemungkinan timbulnya komplikasi yang menyertai ibu dan
bayi dari masa kehamilan sampai ibu menggunakan KB.
Adapun tujuan dari penyusunan Laporan ini untuk
memberikan asuhan kebidanan berkelanjutan (continuity of
care) dan melakukan dokumentasi SOAP pada ibu hamil,
bersalin, massa nifas dan KB dengan menggunakan
menejemen kebidanan.
 IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. A
Umur : 24 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku : Dayak
Suku : Dayak
Agama : Kristen
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : S1
Alamat : Jln.wahid Pekerjaan : Swasta
Hasyim II
Gg.Ahim 5 A
 ANTENATAL CARE
KUNJUNGAN I
Tanggal Pengkajian : 18 September 2017/ 10.30 WITA
Tempat pengkajian : Puskesmas sempaja
S. Data Subjektif

1. Alasan Datang Periksa/ keluhan Utama

Alasan Ibu datang ke puskesmas sempaja ingin memeriksakan kehamilannya,ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
2. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
ibu dan keluaga tidak ada yang sedang/ memiliki riwayat penyakit hipertensi,
jantung, ginjal, dan penyakit lain yang kronis, yang dapat memperberat atau di
perberat oleh kehamilan, menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC. Ataupun
berpotensi menurun seperti DM, asma, albino, buta warna,hemofili
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 20 Desember 2016
TP : 26 September 2017
UK : 38 minggu 6 hari
Riwayat mestruasi teratur, siklus 28 hari, lama 4-5 hari, setiap harinya ganti
pembalut 2-3 kali, warna darah merah kecoklatan, menarche usia 13 tahun.
4. Riwayat obstetrik
Kehamilan ini merupakan kehamilan ke 2 ibu. Usia anak pertama
3 tahun 8 bulan(08 agustus 2014) , usia kehamilan aterm, tidak ada
penyulit, jenis persalinan spontan, penolong persalinan bidan, tempat
persalinan rumah, jenis kelamin , BB/PB 2600 gr/49 cm, menyusui
hingga anak berusia 2 bulan
5. Riwayat kehamilan sekarang
Ini merupakan kehamilan ke 2 ibu. Ibu rutin memeriksakan
kehamilannya di fasilitas kesehatan, pada awal kehamilan ibu
mengalami mual dan muntah pada pertengahan kehamilan ibu
mengalami nyeri punggung Ibu mendapatkan imunisasi tetanus
sebanyak 2 kali, ibu pernah mendapatkan penkes yaitu mutrisi dan
tanda bahaya kehamilan. Merasakan gerakan janin pada usia 4 bulan
6. Riwayat kontrasepsi
Ibu menggunakan metode KB yaitu Suntik 3 bulan selama 6
bulan, tidak ada keluhan selama pemakaian
6. Pola fungsional kesehatan
Kebutuhan dasar Sebelum hamil
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan porsi 1 porsi nasi +
lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah
pisang/mangga
Minum 6-8 gelas/hari
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi.
- Nafsu makan baik
Eliminasi BAK: 3-4 kali / hari, konsistemsi cair, warna kuning
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan
BAB: 1kali/ hari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan, tidak ada keluhan
Istirahat Tidur siang : 1 jam/ hari
Tidur malam: 8 jam/ hari
Tidak ada gangguan pola tidur
Personal Hygyene Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari, mengganti
celana dalam 2x/hari
Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti menyapu,
mencuci, pergi kepasar, diluar rumah ibu
bercengkrama dengan tetangga
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba, dan tidak
mengonsumsiobat jangka panjang serta tidak
meminum jamu
seksualitas Ibu melakukan hubungan seksual 1 kali/minggu
Saat ini
Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan
porsi 1 porsi nasi + lauk ikan/ayam+ tahu
tempe+ sayur+ buah pisang/mangga
-Minum 6-8 gelas/hari
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan
nutrisi
BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna
kuning jernih, berbau khas, tidak ada
keluhan
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna
kuning kecoklatan, tidak ada keluhan
Tidur siang : 1jam/ hari
Tidur malam : 7/ hari
Ibu sering terbangun pada malam harii
untuk BAK
Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari,
mengganti celana dalam 2-3x/hari
Dirumah mengurus rumah tangga seperti
menyapu, mencuci, pergi kepasar dengan
di bantu oleh anggota keluarga lainnya
Ibu tidak merokok, minum alkohol,
narkoba, dan tidak mengonsumsiobat
jangka panjang serta tidak meminum jamu
Belum melakukan hubungan seksual
 O. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
TTV :
TD : 100/70 mmHg Nadi: 90 kali/menit Pernapasan:20 kali/menit Suhu : 36 C
Antropomentri: TB: 156 cm BB sebelum hamil :59 kg BB saat ini:65 kg Lila: 26 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut
kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku
Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe&
kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di intercosta 4-5 dan
bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu menjol,
ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa abnormal,
konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
abdomen Terdapat pembesaran uterus, bentuk memanjang, simetris, ada liner nigra dan striae
albican, tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong.
TFU Mc. Donald : 31cm, bising usus 10x/menit
Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah Px. Pada fundus uteri teraba lunak, kurang
bulat,kurang melenting (bokong)
Leopold 2 : teraba bagian keras memanjang seperti papan(punggung janin) pada
sebelah kanan ibu, pada kiri ibu teraba bagian terkecil janin (ekstremitas)
Leopold 3 : Pada sekmen Bawah rahim teraba keras, bulat, tidak melenting(kepala).
Bagian terendah janin tidak dapat digoyangkan
Leopold 4 : kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu ( divergen}
Penurunan kepala dengan perlimaan 4/5
Djj : puctum maksimum terletak pada kuadran kanan bawah, frek: 130 x/menit
TBJ: (31-11)x 155= 3.100 gr
 Genetalia Tidak ada pengeluaran sekret, tidak terdapat pembesaran kelenjar
bartholini dan sken, tidak ada varieses, tidak ada oedem
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik

3. Pemeriksaan neurologis
Refleks bisep/trisep : positif
Refleks babynski : negatif
Refleks patella : positif
4. Pemeriksaan Khusus
tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
periksaan lab yang dilakukan pada tanggal 18-september-2017 dengan hasil sebagai
berikut: Hb : 12 gr/dl Protein urin : negatif (-), glukosa urin: negatif (-)
A. Assasement
Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 38 minggu
6 hari
Janin tunggal, hidup, intrauterin
Masalah : tidak ada
Diagnosis potensial: tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Kebutuhan segara : tidak ada
 P. Penatalaksanaan
Tanggal/ja Pelaksanaan Paraf
m
18-sep- 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Dari hasil pemeriksaan mahasiswa
2017 yang dilakukan didapatkan hasil TTV normal, pemeriksaan fisik normal, dan tidak ada
11.00 tanda-tanda anemia pada ibu, posisi janin sudah bagus, detak jantung dalam batas
WITA normal pemeriksaan lab dalam batas normal; ibu mengetahu kondisi saat ini
18-sep- 2. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi tablet penambah darah/tablet FE.Dengan mahasiswa
2017 penjelasan sebagai berikut :ibu juga harus rutin mengonsumsi tablet FE 1x/hari saat
11.05 malam hari. Hal ini untuk mencegah terjadinya anemia pada ibu ketika hamil,agar
WITA penyerapan tablet FE baik,ibu dapat mengonsumsi tablet FE dengan air jeruk;ibu
mengerti dan bersedia meminum tablet penambah darahnya satu kali sehari.
18-sep- 3.Melaksanakan penyuluhan kesehatan mengenai nutrisi selama kehamilan (materi mahasiswa
2017 terlampir) ;ibu mengerti dan selalu mengusahakan makan yang bergizi selama
11.10 kehamilan
WITA

18-sep- 4.Memberitahu untuk tidur posisi miring ke kiri (tidur miring kiri mencegah mahasiswa
2017 pembuluh darah besar terjepit agar darah yang membawa oksigen ke janin tidak
11.15 terhambat) sehingga janin tidak kekurangan oksigen dalam rahim; ibu mengerti dan
WITA bersedia melakukan penjelasan yang disampaikan.
18-sep- 5.Melakukan penyuluhan kesehatan mengenai tanda-tanda bahaya persalinan mahasiswa
2017 (materi terlampir) ;ibu dapat mengulang tanda-tanda persalinan yang telah
11.20 dijelaskan
WITA

18-sep- 6.Melakukan penyuluhan kesehatan mengenai persiapan persalinan/barang bawaan mahasiswa

2017 untuk dibawa ketika ibu bersalin(materi terlampir);ibu mengatakan sudah mulai
11.25 menyiapkan peralatan bayi dan sudah disatukan dalam tas khusus untuk melahirkan.
WITA

18-sep- 7.Mengobservasi dan menjelaskan cara mengkaji gerakan janin yaitu pengkajian mahasiswa
2017 gerakan janin dilakukan dalam waktu 12 jam ,dimisalkan ibu ingin menghitung mulai
11.30 jam 10.00 malam atau 22.00.Gerakan janin normalnya lebih dari 10 kali dalam 12 jam
WITA dan intensitasnya kuat menandakan bayi sehat,namun pada kehamilan tua dan
menjelang melahirkan gerakan janin akan berkurang karena ruang janin semakin
sempit sedangkan berat janin bertambah;ibu mengatakan akan mulai menghitung
gerakan bayinya mulai besok ,bayi bergerak 3 kali selama pemeriksaan

18-sep- 8.Melaksanakan penyuluhan kesehatan mengenai cara perawatan payudara (materi mahasiswa
2017 terlampir);ibu mengerti dan akan mempraktikkan cara merawat payudara selama
11.35 hamil
WITA

18-sep- 9.Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang tanggal 25 september 2017 mahasiswa
2017 atau juka ibu mengalami keluhan bisa melakukan kunjungan ulang;ibu mengerti dan
11.40 akan melakukan kunjungan ulang jika ada keluhan.
WITA
 KUNJUNGAN II
Tanggal Pengkajian :22 September 2017 / 12.05 WITA
Tempat pengkajian : BPM HJ.Endang Iriani,SST
S. Data Subjektif
Keluhan utama
Ibu Mengatakan nyeri pada punggung
O data objektif
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
TD : 100/70 mmHg Nadi:90kali/menit Pernapasan:20
kali/menit Suhu :36,5 C
Antropomentri: TB: 156 cm BB sebelum hamil : 59 kg
BB saat ini:65 kg Lila:26 cm
 2. pemeriksaan fisik
Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut
kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku
Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe&
kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di intercosta 4-5 dan
bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu menjol,
ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa abnormal,
konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
abdomen Terdapat pembesaran uterus, bentuk memanjang, simetris, ada liner nigra dan striae
albican, tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong.
TFU Mc. Donald :31 cm, bising usus 10x/menit
Leopold 1 : TFU 3 jari Px. Pada fundus uteri teraba lunak, kurang bulat,kurang
melenting (bokong)
Leopold 2 : teraba bagian keras memanjang seperti papan(punggung janin) pada
sebelah kanan ibu, pada kiri ibu teraba bagian terkecil anin (ekstremitas)
Leopold 3 : Pada sekmen Bawah rahim teraba keras, bulat, tidak melenting(kepala).
Bagian terendah janin tidak dapat digoyangkan
Leopold 4 : kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu ( divergen}
Penurunan kepala dengan perlimaan 4/5
Djj : puctum maksimum terletak pada kuadran kanan bawah, frek: 132 x/menit
TBJ: (31-11)x 155= 3100 gr
 Genetalia Tidak ada pengeluaran sekret, tidak terdapat pembesaran kelenjar
bartholini dan sken, tidak ada varieses, tidak ada oedem
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik

3. Pemeriksaan neurologis
Refleks bisep/trisep : positif
Refleks babynski : negatif
Refleks patella : positif

4. Pemeriksaan Penunjang
periksaan lab yang dilakukan pada tanggal 18-september-2017 dengan hasil sebagai
berikut:
Hb :12 gr/dl
A. Assasement
Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 39 minggu 3
hari
Janin tunggal, hidup, intrauterin
Masalah : tidak ada
Diagnosis potensial: tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Kebutuhan segara : tidak ada
 P. Penatalaksanaan
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu, hasil pemeriksaan
12.10 WITA Mahasiswa
normal, keadaan ibu dan janin sehat.
Evaluasi :
Ibu mengetahui kondisi dirinya dan bayi dari hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
Mengajarkan ibu senam hamil (SAP dan Leaflet terlampir)
12.15 WITA Mahasiswa
Evaluasi :
Ibu mampu melakukan senam hamil dengan baik
Mengajarkan ibu cara menghitung gerakanjanin, ibu dapat menghitung gerakan
12.20 WITA Mahasiswa
janin, gerakan janin minimal harus 10x dalam waktu 10 jam. Hal ini dimaksudkan
untuk mendeteksi adanya tanda bahaya pada janin dan apabila gerakan janin ibu
tidak normal/berkurang ibu dianjurkan untuk segera memeriksakan diri pada
bidan/tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang cara menghitung gerakan janin.
Memberikan penyuluhan kesehatan mengenai tanda-tanda persalinan (SAP dan
12.25 WITA Mahasiswa
Leaflet terlampir).
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan
 Memberikan penyuluhan kesehatan mengenai persiapan persalinan (SAP
12.30 WITA Mahasiswa
dan Leaflet terlampir)
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang persiapan persalinan
Menganjurkan ibu untuk melanjutkan konsumsi vitamin
12.35 WITA Mahasiswa
Evaluasi :
Ibu bersedia mengkonsumsi vitamin setiap hari
Menganjurkan kepada ibu untuk kembali pada jadwal kunjungan
12.40 WITA Mahasiswa
selanjutnya yaitu pada tanggal 2 oktober 2017 atau kembali jika ada
keluhan.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukan kunjungan ulang pada
tanggal 2 oktober 2017 atau jika ibu merasakan keluhan.
 INC
Tanggal/waktu : 23 september 2017
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST
S. data subjektif
Kala 1
Alasan datang/ keluhan utama
Ibu mengatakan perut kencang-kencang dan keluar lendir darah.
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan pada tanggal 22 september 2017 malam hari pukul 23.10
WITA ibu merasa perutnya kencang-kencang, keluar lendir darah. ibu masih
bisa menahan sakitnya sehingga ibu masih tetap dirumah. Untuk mengurangi
rasa sakitnya, ibu jalan-jalan dan sesekali berbaring ditempat tidur, pada
pukul 05.30 WITA sakit yang ibu rasakan semakin sering dan teratur, ibu juga
merasa sakit dan nyeri di pinggang yang sering, pukul 07.45 WITA ibu dan
keluarga memutuskan untuk membawa ibu pergi ke BPM HJ.Endang
Iriani,SST.
Pola fungsional kesehatan
Kebutuhan dasar Sebelum persalinan Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan porsi 1 porsi di BPM ibu memakan sayur, lauk,
nasi + lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah
pisang/mangga
nasi, makan roti dan meminum
-Minum 6-8 gelas/hari air putih dan susu ibu hamil
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi

Eliminasi BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna kuning BAK : 4x, warna kuning jernih,
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna kuning
konsistensi cair.
kecoklatan, tidak ada keluhan BAB : belum ada ketika mulai
kencang-kencang,
Istirahat Tidur siang : 1jam/ hari Ibu beristirahat di tempat tidur
Tidur malam : 7/ hari
Ibu sering terbangun pada malam harii untuk BAK

Personal Hygyene Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari, mengganti ibu belum mandi, ganti baju 1x.
celana dalam 2-3x/hari

Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti menyapu, Ibu beristirahat di tempat tidur
mencuci, pergi kepasar dengan di bantu oleh anggota
keluarga lainnya
dan sesekali berjalan-jalan
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba, dan tidak Tidak ada kebiasaan yang membahayakan
mengonsumsiobat jangka panjang serta tidak kesehatan ibu
meminum jamu
seksualitas Belum melakukan hubungan seksual Tidak melakukan seksualitas
O. data objektif
Pemeriksaan umum
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
TD :100/60 mmHg N :90 kali/menit
P :20 kali/menit S : 36,5 C
 Pemeriksaan fisik
Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut
kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku
Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe&
kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di intercosta 4-5 dan
bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu menjol,
ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa abnormal,
konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
abdomen Terdapat pembesaran uterus, bentuk memanjang, simetris, ada liner nigra dan striae
albican, tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong.
TFU Mc. Donald :31 cm, bising usus 10x/menit
Leopold 1 : TFU 3 jari Px. Pada fundus uteri teraba lunak, kurang bulat,kurang
melenting (bokong)
Leopold 2 : teraba bagian keras memanjang seperti papan(punggung janin) pada
sebelah kanan ibu, pada kiri ibu teraba bagian terkecil anin (ekstremitas)
Leopold 3 : Pada sekmen Bawah rahim teraba keras, bulat, tidak melenting. Bagian
terendah janin tidak dapat digoyangkan
Leopold 4 : kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu ( divergen}
Penurunan kepala dengan perlimaan 4/5
Djj : puctum maksimum terletak pada kuadran kanan bawah, frek: 132 x/menit
TBJ: (31-11)x 155= 3100 gr

Genetali Tidak ada pengeluaran sekret, tidak terdapat pembesaran kelenjar bartholini
a dan sken, tidak ada varieses, tidak ada oedem
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremit Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
as
 Pemeriksaan Dalam
Pada tanggal 23 September 2017 pukul 07.05 WITA dilakukan pemeriksaan
dalam hasilnya pembukaan 2 cm ,portio tebal, Vulva / vagina tidak tampak
oedema, tidak tampak benjolan, tidak teraba pembesaran pada kelenjar
bartholini, massa, dan jaringan parut, tampak lendir bercampur darah,
tidak teraba benjolan dan tidak teraba polip pada dinding vagina,
effacement 60%, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, denominator
UUK kanan depan, disekitar bagian terendah janin tidak teraba bagian
terkecil janin, penurunan kepala di Hodge I.

Pukul :17.30 WITA

Vulva / vagina tidak tampak oedema, tidak tampak benjolan, tidak teraba
pembesaran pada kelenjar bartholini, massa, dan jaringan parut, tampak
lendir bercampur darah, tidak teraba benjolan dan tidak teraba polip pada
dinding vagina, pembukaan 4 cm, effacement 60%, ketuban utuh,
presentasi belakang kepala, denominator UUK kanan depan, disekitar
bagian terendah janin tidak teraba bagian terkecil janin, penurunan kepala
di Hodge I.
A. Assasement
Diagnosis : G2P1001 usia kehamilan 39 minggu
4 hari
Janin tunggal, hidup, intrauterin
Masalah : tidak ada
Diagnosis potensial: tidak ada
Masalah potensial : tidak ada
Kebutuhan segara : tidak ada
 Jam Penatalaksanaan Pelaksana

Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin
17.30 WITA dalam keadaan sehat, dan saat ini pembukaan 4 cm
Evaluasi : Mahasiswa
Ibu mengerti penjelasan yang diberikan dan mengetahui keadaannya saat
ini
Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupan nutrisinya.
Evaluasi :
17.40 WITA Mahasiswa
Ibu minum air putih dan susu ibu hamil
Mengajarkan ibu posisi yang nyaman guna meningkatkan pembukaan.
Evaluasi :
17.45WITA Mahasiswa
Posisi ibu berbaring miring kiri
Menyiapkan partus set dan APD serta kelengkapan pertolongan
persalinan lainnya.
Evaluasi :
Partus set telah tersedia, alat dalam partus set lengkap, APD telah
lengkap disiapkan, alat dekontaminasi alat juga telah siap, washlap,
tempat pakaian kotor, 2 buah lampin bayi tersedia. Keseluruhan siap
18.10WITA digunakan. Mahasiswa
Menyiapkan pakaian bayi dan pakaian ganti ibu
Evaluasi :
Pakaian ibu (baju ganti, sarung, pempers, dan gurita)dan pakaian bayi
(lampin,popok,topi,sarung tangan dan kaki) sudah tersedia dan siap
dipakai.
 Melakukan Observasi His dan Melakukan pemeriksaan DJJ
Evaluasi :
21.30 WITA His : 3 x 10 = 20-40 Mahasiswa
DJJ : 130 x/ menit

Melakukan Observasi His

Melakukan pemeriksaan DJJ
Evaluasi :
21.40 WITA His : 3 x 10 = 40-60 Mahasiswa
DJJ : 129 x/ menit

Melakukan Observasi His

Melakukan pemeriksaan DJJ
22.00 WITA Evaluasi : Mahasiswa
HIS : 5 x 10, dengan durasi 40 - 45
DJJ : 150 x/ menit
Mengajarkan Ibu teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri karena adanya kontraksi.
Evaluasi :
22.15 WITA Ibu menarik nafas dalam seraya berbaring miring kiri. Ibu merasa nyaman dengan posisi Mahasiswa
tersebut.

Melakukan pemeriksaan dalam

Evaluasi : pukul 23.00 wita pembukaan telah lengkap,penurunan kepala di hodge 1,portio Bidan dan
23.00 WITA lunak,tidak ada molase ,keadaan ketuban jernih
Mahasiswa
Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada lembar partograf Mahasiswa
23.10 WITA
Evaluasi :
Kala 1 telah didokumentasikan pada lembar partograf
Kala 2
s. Data Subjektif
keluhan
Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi
Ibu merasa ingin BAB
Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada
vaginanya
Ibu merasakan pengeluaran lendir bercampur darahnya
semakin banyak
O data objektif
Pemeriksaan umum
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital : TD :90/60 mmHg P :20 kali/menit
N :96 kali/menit S : 36,5 C
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
DJJ : Terdengar jelas, teratur, frekuensi 131 x/menit, DJJ terdengar
di kuadran kanan bawah
HIS : frekuensi 4 x 10, dengan durasi 45 -60, intensitas kuat.

Genetalia : Adanya tanda gejala kala II

1.Ibu merasa ada dorongan dan meneran
2.Ibu merasa ada dorongan pada anus
3.Perineum menonjol
4.vulva dan spingter ani membuka
Anus :Tampak adanya tekanan pada anus
A.
Diagnosis : G2P1001 kala II persalinan normal
janin tunggal,hidup,intrauterine
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada
 Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Memastikan pembukaan telah lengkap
Evaluasi :
23.35 WITA Mahasiswa
Pembukaan telah lengkap, tampak pengeluaran lendir bercampur darah dalam
jumlah banyak.
Menjelaskan pada ibu bahwa pembukan telah lengkap dan ibu boleh mengejan
23.38 pada saat kontraksi
Mahasiswa
WITA Evaluasi :
Ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan
Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan
ampul oksitosin & memasukan spuit sekali pakai 3 ml ke dalam partus set.
23.42 Evaluasi :
Mahasiswa
WITA Alat pertolongan telah lengkap, ampul oksitosin telah dipatahkan dan spuit telah
dimasukkan ke dalam
partus set
Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun di
air mengalir.
23.45 Bidan dan
Evaluasi :
WITA Perhiasan tidak dikenakan, tangan telah dicuci dengan menggunakan sabun dan Mahasiswa
air mengalir dengan teknik mencuci tangan 7 langkah.

Memakai APD
 Membimbing ibu untuk meneran dengan baik dan benar.
Evaluasi :
Mahasiswa
23.48 Ibu meneran ketika kontraksi, dagu ditempelkan didada, mata melihat kearah
perut ibu
WITA

Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesaipastikan DJJ dalam
batas normal . Mahasiswa
Evaluasi : DJJ : 152x/ menit

Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu

Mahasiswa

Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Mahasiswa

Bidan dan
Memakai sarung tangan steril
23.41 Mahasiswa

WITA
Melahirkan kepala setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan cara mellindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi duk steril. Tangan yang lain menahan kepala
bayi untuk mecegah dorsofleksi dan membantu lahirnya kepala Mahasiswa
Evaluasi :
Perineum telah dilindungi dengan satu tangan yang dilapisi duk steril.
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.
Evaluasi:
Mahasiswa
Terdapat lilitan longgar tali pusat pada leher bayi dan bisa dilepaskan melewati atas
kepala bayi.
Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Evaluasi: Mahasiswa
Kepala janin melakukan putaran paksi luar
23.50 WITA Memegang secara bipariental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat

kontraksi. Dengan lembut menggerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian menggerakan arah atas dan distal
Mahasiswa
untuk melahirkan bahu belakang.
Evaluasi :
Ibu meneran saat ada kontraksi dan bahu bayi lahir
Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala, lengan dan siku
sebelah bawah dan gunakan tangan kiri untuk memegang lengan dan siku atas.
Mahasiswa
Evaluasi :
Tangan menyanggah kepala, lengan dan siku bayi
00.05 WITA
Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menelusuri punggung hingga
tungkai Bidan dan
Evaluasi : Mahasiswa
Tangan kiri melakukan sanggah susur untuk melahirkan tubuh bayi.
 Melakukan penilaian selintas Bayi baru lahir.
Evaluasi :
Bayi menangis kuat dan bergerak aktif, air ketuban jernih.
Bayi Lahir:
Tanggal 24 September 2017
Mahasiswa
Pukul 00.05WITA
JK : Laki-laki
Apgar score : 9/10

Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Meletakkan bayi di atas
00.10
perut ibu. Mahasiswa
WITA
Evaluasi:
- Tubuh bayi telah dikeringkan dan handuk bayi telah diganti dan bayi
diletakkan diatas perut ibu
Kala 3
S data subjektif
Keluhan
Ibu merasakan mules pada perutnya

O :
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis
Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat
Abdomen :Tinggi Fundus Uteri : 2 jari diatas pusat
Kontraksi Uterus : kuat
Kandung Kemih : kosong
Genitalia : Tampak semburan darah, dan tali pusat tampak memanjang

Data Bayi Lahir

Bayi lahir :
Tanggal : 24 September 2017
Jam : 00.05 WITA
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 2.500 gram
Panjang badan : 48 cm
A. Diagnosis :G2P1001KALA III persalinan normal
Masalah : tidak ada
Diagnosis potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan Segera : Perbaikan KU dan observasi TTV

P. Penatalaksanaan
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
Evaluasi :
00.15 Mahasiswa
Ibu mengerti dan bersedia disuntik oksitosin.
WITA Menyuntikkan Oksitosin dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unitIM di 1/3 paha
atas bagian distal lateral.
Evaluasi :
Suntikan oksitosin 10 unit telah diberikan
Menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
menjepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
Evaluasi :
Tali pusat telah dijepit dengan menggunakan klem.
00.20
Memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan menggunting tali pusat diantara 2 klem
Mahasiswa
WITA Evaluasi :
Tali pusat telah dipotong
Mengikat tali pusat dengan benang steril
Evaluasi :
Tali pusat telah diikat dengan benang steril

00.25
Meletakkan Bayi diatas perut ibu untuk melakukan IMD Mahasiswa
WITA
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva Mahasiswa

Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi kontraksi dan sambil menegangkan
tali pusat.
Evaluasi : Mahasiswa
Kontraksi uterus baik.

Melakukan penegangan tali pusat dan dorongan dorsokranial, menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
kearah atas, mengikuti poros jalan lahir.
Mahasiswa
00.30 WITA Evaluasi :
Tali pusat tampak memanjang dan ada semburan darah tiba-tiba

Melakukan penangkapan plasenta secara sirkuler jika plasenta sudah terlihat didepan vulva.
Evaluasi : Mahasiswa
Plasenta telah terlepas
Melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler dengan tangan kiri hingga uterus
berkontraksi.
Evaluasi : Mahasiswa
Kontraksi uterus baik

Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan
selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam waskom yang tersedia.
Evaluasi :
Kotiledon + 15, selaput ketuban pada plasenta lengkap, posisi tali pusat berada lateral pada plasenta, panjang tali pusat +
00.33 WITA 49 cm, tebal plasenta 2 cm, diameter plasenta + 17 cm, berat plasenta 500 gram.
Mahasiswa

Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan

Evaluasi :
TD : 110/60 mmHg Rr : 20 x/menit
N : 84 x/menit T : 37 C
00.35 WITA TFU : Sepusat Kontraksi : baik
Mahasiswa

Kandung kemih : kosong Perdarahan : 100 cc

Kala IV
S : Ibu mengatakan perutnya mules dan ibu merasa lelah
O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, kesadarancomposmentis, tekanan darah ibu 120/80 mmHg, nadi
84 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,3C
2. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat
Mata : Konjunctiva merah muda
Abdomen : TFU setinggi pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
Genitalia : Pengeluaran lochea rubra dengan jumlah perdarahan 100 cc

A:
Diagnosi : P2002 kala IV persalinan normal
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Perdarahan
Masalah Potensial :Tidak ada
Kebutuhan Segera : Tidak ada
 Jam Penatalaksanaan Pelaksana

00.50 WITA Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi dengan cara
massasefundus uteri secara sirkuler menggunakan telapak tangan hingga kontraksi uterus
Mahasiswa
baik (fundus teraba keras).
; bu bersedia melakukan masase uterus

Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum ; tidak terdapat luka laserasi Mahasiswa

Menghitung jumlah laserasi ;jumlah darah yang keluar 100 cc Mahasiswa

00.55 WITA Mendekontaminasi alat dan tempat dengan larutan klorin

Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi
(10menit).
Mahasiswa
Membersihkan ibu dan mengenakan pakaian ibu

Melakukan pemantauan kala IV:

memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan

01.05WITA Evaluasi : Mahasiswa

Terlampir dalam partograf

Memastikan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam.

 Mencuci alat setelah didekontaminasi
01.15 WITA Evaluasi : Mahasiswa
Alat yang telah bersih di setting kembali untuk di sterilkan

Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5%, melepaskan

sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan Mahasiswa
klorin 0,5%
01.20

WITA

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Evaluasi : Mahasiswa
Tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir dengan teknik 7 langkah
 Melakukan pemantauan kala IV:
00.35 memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA
Terlampir dalam partograf
Melakukan pemantauan kala IV:
00.50 memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA
Terlampir dalam partograf
Melakukan pemantauan kala IV:
01.05 memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA
Terlampir dalam partograf
01.10 Menganjurkan keluarga memberikan ibu minum dan makan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA Keluarga memberikan ibu teh manis, dan roti
Melakukan pemantauan kala IV:
01.35 memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA
Terlampir dalam partograf
Melakukan pemantauan kala IV:
02.05 memeriksa TTV, kontraksi rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahan
Evaluasi : Mahasiswa
WITA
Terlampir dalam partograf

02.10
Melengkapi partograf Mahasiswa
WITA
BBL
BBL
Tanggal : 24 September 2017
Waktu : 06.00 WITA
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST
S data subjektif
Identitas bayi
Nama : By. Ny. L
Tanggal Lahir : 24 September 2017
Jenis Kelamin : laki-laki
Anak Ke : kedua

O data objektif
Data rekam medis
riwayat kehamilan
Usia kehamilan 39 minggu 3 hari
riwayat persalinan sekarang
Jenis persalinan spontan, komplikasi persalinan tidak ada, lama
persalinan 8 jam, tindakan khusus saat persalinan tidak ada,
ketuban jernih,
Keadaan bayi saat lahir
keadaan plasenta normal
keadaan tali pusat normal.
APGAR : 9/10
Kriteria 0 1 menit 5 menit Jumlah

Frekuen tidak ada 2 2 2/2

si
Jantung
Usaha tidak ada 2 2 2/2
Nafas
Tonus tidak ada 2 2 2/2
Otot
Refleks tidak ada 1 2 1/2

Warna biru/ pucat 2 2 2/2

Kulit
 Data Fungsional Kesehatan
Kebutuhan dasar Keterangan
Nutrisi Bayi telah diberikan ASI
Eliminasi Bayi sudah BAB 1X
Bayi sudah BAB 1X

Pemeriksaan Umum
Kesadaran; menangis
tanda-tanda vital nadi 142x/menit, suhu 37,0 oC, pernapasan: 46 x/menit

Pemeriksaan antropometri didapatkan hasil :

BB : 2500 gram , PB: 48 cm
Circum ferensia suboccipito bregmatica : 33 cm
Circum ferensia fronto oksipito : 34 cm
Circum ferensia mento oksipito bregmatica : 35 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar perut 33 cm
LILA : 11 cm
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum,tidak tampak cepal
hematoma, tidak tampak molase, teraba fontanel mayor belum
tertutup dan fontanel minor belum tertutup

Wajah simetris, Tidak ada sindrom down atau syndrome piere robin, tidak ada
trauma lahir seperti lesi
Mata Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan, gerakan mata
aktif.
Hidung Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak pengeluaran dan
pernafasan cuping hidung
Telinga Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga, tidak
tampak low set ears, tidak tampak ada kotoran,terdapat daun telinga.

Mulut Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato
skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab,tidak ada
ankyloglossia
Leher Pergerakan leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak pembengkakan kelenjar limfe,
Dada Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak alat
bantu otot pernafasan, irama jantung terdengar teratur, suara jantung I
terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung 2 terdengar di intercosta 1-
2 (Nadi : 144 x/menit), tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi dan
wheezing, (RR : 42 x/menit). Saat bayi menangis dada bergetar bunyi
sonor

Abdomen Tidak tampak kembung, tidak teraba benjolan/massa,tali pusat tampak

basah terdiri 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak berwarna putih, tidak
tampak perdarahan tali pusat, bising usus terdengar. Kulit perut
mengkilap, perkusi hypertympani
Punggung Tampak simetris, tidak ada spina bifida
Genetalia Jenis kelamin laki-laki, tidak tampak kelainan,testis sudah turun ke
skrotum, terdapat testis 2,terdapat lubang kencing di ujung penis,tidak
ada hipospadia dan epispadia
Anus Terdapat lubang anus
Kulit Tidak terdapat ikterik,tidak ada bercak,atau tanda lahir,tidak ada
pembengkakan,terdapat verniks kaseosa,terdapat lanugo

Ekstremitas Pergerakan tampak aktif, jari tangan dan jari kaki tampak simetris,
lengkap.tidak ada sindaktili dan polidaktili dan bergerak aktif. Tampak
garis pada telapak kaki dan tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan
tangan.

A
Diagnosis : NCB SMK usia 0 hari
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada
 Refleks
1. Refleks Moro Jika bayi dikagetkan oleh suara keras, gerakan mendadak atau
seperti memeluk bila ada rangsangan, cahaya atau posisi secara mendadak,
seluruhtubuhnya bereaksi dengan gerakan kaget (positif)
2 .Reflek Rooting Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia akan
memutar kepala ke arah benda itu dan membuka mulutnya (positif)
3. Refleks Swallowing Muncul ketika benda-benda yang dimasukkan kedalam
mulut, seperti puting susu ibu dan bayi akan berusaha menghisap lalu
menelan(positif)
4. Refleks tonic neck Ketika kedua tangan bayi diankat, bayi akan berusaha
mengankat kepalanya Jika bayi baru lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini
atau jika reflek initerus menetap hingga lewat usia 6 bulan, bayi dimungkinkan
mengalami gangguan pada neuron motorik atas.(positif)
 5.Refleks palmar grasping Bayi baru lahir menggenggam/merenggut jari ibu jika
ibu menyentuh telapak tangannya. Genggaman tangan ini sangat kuat hingga ia
bisa menopang seluruh berat badan jika ibu mengangkatnya dengan satu jari
tergenggam dalam setiap tangannya. Gerakan refleks ini juga terdapat ditelapak
kaki yang melengkung saat di sentuh. Gerakan refleks ini hilangs etelah beberapa
bulan. Ia harus belajar menggenggam dengan sengaja (positif)
6. Refleks Stepping (berjalan dan melangkah) Jika ibu atau seseorang
menggendong bayi dengan posisi berdiri dan telapak kakinya menyentuh
permukaan yang keras, ibu/orang tersebut akan melihat refleks berjalan, yaitu
gerakan kaki seperti melangkah ke depan.(positif)
7. Reflex Babinski Jari-jari mencengkram/hiperekstensi ketika bagan bawah kaki
diusap, indikasi syaraf berkembang dengan normal. Hilang di usia 4 bulan (positif)
8. Reflek plantar ini dapat diperiksa dengan menggosokkan sesuatu di telapan
kakinya, maka jari -jarikakinya akan melekuk secara erat (positif)
9. Reflek Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan. bayi merespon dengan
mendorongnya keluar. harus menghilang pada usia 4 bulan 18. (positif)
P
No Jam Penatalaksanaan Pelaksana
1. 02.15 WITA Mengganti popok bayi Mahasiswa
2. 02.20 WITA Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada
bayinya. Keadaan bayi dalam batas normal,tidak
ada kelainan.
Evaluasi : Mahasiswa
Ibu mengerti dengan keadaan bayinya

3. 02.22 WITA Menjaga kehangatan bayi.

Evaluasi :
Bayi dibedong dengan menggunakan lampin dan Mahasiswa
bayi dipakaikan topi.

4. 02.25 WITA Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar

Evaluasi :
Ibu mengerti tentang cara menyusui yang benar Mahasiswa
dan ibu dapat melakukannya.
KN 1
Tanggal : 26 september 2017
Waktu :15.05 wita
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST
S data subjektif
Keluhan
Tidak ada
Data fungsional kesehatan
Kebutuhan dasar Keterangan
Nutrisi Asi Setiap 2 jam / on demand
Eliminasi Bab 3 kali/hari, warna hjau kehitaman,
konsistensi lunak.
BAK 5 kali/hari + warna kuning jernih,
Istirahat Bayi tidur dan hanya bangun apabila haus
dan popok basah
O data objektif Personal hygiene Popok diganti ketika basah
Pemeriksaan umum
Kesadaran tenang-sadar
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum,tidak tampak cepal
hematoma, tidak tampak molase, teraba fontanel mayor belum
tertutup dan fontanel minor belum tertutup

Wajah simetris, Tidak ada sindrom down atau syndrome piere robin, tidak ada
trauma lahir seperti lesi
Mata Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan, gerakan mata
aktif.
Hidung Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak pengeluaran dan
pernafasan cuping hidung
Telinga Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga, tidak
tampak low set ears, tidak tampak ada kotoran,terdapat daun telinga.

Mulut Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato
skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab,tidak ada
ankyloglossia
Leher Pergerakan leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak pembengkakan kelenjar limfe,
Dada Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak alat
bantu otot pernafasan, irama jantung terdengar teratur, suara jantung I
terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung 2 terdengar di intercosta 1-
2 (Nadi : 144 x/menit), tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi dan
wheezing, (RR : 42 x/menit). Saat bayi menangis dada bergetar bunyi
sonor

Abdomen Tidak tampak kembung, tidak teraba benjolan/massa,tali pusat tampak

basah terdiri 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak berwarna putih, tidak
tampak perdarahan tali pusat, bising usus terdengar. Kulit perut
mengkilap, perkusi hypertympani
Punggung Tampak simetris, tidak ada spina bifida
Genetalia Jenis kelamin laki-laki, tidak tampak kelainan,testis sudah turun ke
skrotum, terdapat testis 2,terdapat lubang kencing di ujung penis,tidak
ada hipospadia dan epispadia
Anus Terdapat lubang anus
Kulit Tidak terdapat ikterik,tidak ada bercak,atau tanda lahir,tidak ada
pembengkakan,terdapat verniks kaseosa,terdapat lanugo

Ekstremitas Pergerakan tampak aktif, jari tangan dan jari kaki tampak simetris,
lengkap.tidak ada sindaktili dan polidaktili dan bergerak aktif. Tampak
garis pada telapak kaki dan tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan
tangan.

A
Diagnosis : NCB SMK usia 48 jam
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial :Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada
P
No Jam Penatalaksanaan Pelaksana

Memandikan bayi dan mendemonstrasikan kepada ibu cara memandikan

bayi yang benar.
1. 15.10 WITA Evaluasi : Mahasiswa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan memandikan
bayinya sendiri.

2. 15.15 WITA Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada bayinya. Keadaan bayi
dalam batas normal,tidak ada kelainan.
Evaluasi : Mahasiswa

Ibu mengerti dengan keadaan bayinya

3. 15.20 WITA Memberikan pendidikan kesehatan mengenai ASI eksklusif (SAP dan
Leaflet terlampir)
Evaluasi :
Mahasiswa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan akan memberikan
ASI secara eksklusif kepada bayinya hingga bayi berusia 6 Bulan.

4. 15.25 WITA Mengingatkan Ibu mengenai kunjungan ulang untuk memeriksakan

keadaan bayinya sekaligus untuk pemberian imunisasi. Mahasiswa
KN 2
Tanggal : 2 oktober 2017
Waktu :08.00 WITA
Tempat :Rumah Ny.L

S data subjektif
Tali pisat telah puput dan tidak berbau ,tidak ada keluhan
Keluhan
Tidak ada
Data fungsional kesehatan

Kebutuhan dasar Keterangan

Nutrisi Asi
Eliminasi Bab 3-4, warna kuning, konsistensi lunak.
BAK 4-6 warna kuning jernih,
Istirahat Tidur sepanjang hari 17 jam
Personal hygiene Popok diganti ketika basah
O data objektif
Pemeriksaan umum
Kesadaran : aktif-sadar
TTV
Antropometri
tanda vital nadi 138x/menit,pernapasan46 x/menit, suhu 36,8 oC.
Hasil pengukuran antropometri berat badan 2900 gram, panjang badan 49cm, dan LILA 12
cm.
Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum,tidak tampak cepal
hematoma, tidak tampak molase, teraba fontanel mayor belum
tertutup dan fontanel minor belum tertutup

Wajah simetris, Tidak ada sindrom down atau syndrome piere robin, tidak ada
trauma lahir seperti lesi
Mata Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan, gerakan mata
aktif.
Hidung Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak pengeluaran dan
pernafasan cuping hidung
Telinga Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga, tidak
tampak low set ears, tidak tampak ada kotoran,terdapat daun telinga.

Mulut Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato
skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab,tidak ada
ankyloglossia
Leher Pergerakan leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak pembengkakan kelenjar limfe,
Dada Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak alat
bantu otot pernafasan, irama jantung terdengar teratur, suara jantung I
terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung 2 terdengar di intercosta 1-
2 (Nadi : 144 x/menit), tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi dan
wheezing, (RR : 42 x/menit). Saat bayi menangis dada bergetar bunyi
sonor

Abdomen Tidak tampak kembung, tidak teraba benjolan/massa,tali pusat tampak

basah terdiri 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak berwarna putih, tidak
tampak perdarahan tali pusat, bising usus terdengar. Kulit perut
mengkilap, perkusi hypertympani
Punggung Tampak simetris, tidak ada spina bifida
Genetalia Jenis kelamin laki-laki, tidak tampak kelainan,testis sudah turun ke
skrotum, terdapat testis 2,terdapat lubang kencing di ujung penis,tidak
ada hipospadia dan epispadia
Anus Terdapat lubang anus

A
Diagnosis : NCB SMK usia 6 hari
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada
P
No Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Memandikan bayi dan mendemonstrasikan kepada ibu cara
memandikan bayi yang benar.
1. 07.10 WITA Evaluasi : Mahasiswa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan
memandikan bayinya sendiri.

2. 07.15 WITA Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan pada bayinya. Keadaan
bayi dalam batas normal,tidak ada kelainan.
Mahasiswa
Evaluasi :
Ibu mengerti dengan keadaan bayinya

3. 07.20 WITA Memberikan pendidikan kesehatan mengenai ASI eksklusif (SAP

dan Leaflet terlampir)
Evaluasi :
Mahasiswa
Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan akan
memberikan ASI secara eksklusif kepada bayinya hingga bayi
berusia 6 Bulan.

4. 07.25 WITA Mengingatkan Ibu mengenai kunjungan ulang untuk memeriksakan

keadaan bayinya sekaligus untuk pemberian imunisasi. Mahasiswa
KN 3
Tanggal :11 september 2017
Waktu : 16.40 WITA
Tempat :BPM HJ Endang Iriani ,SST
S data subjektif
Ibu mengatakan bayinya sehat dan kuat menyusu
Keluhan
Data fungsional kesehatan

Kebutuhan dasar Keterangan

Nutrisi Nutrisi ASI setiap 2-3 jam sekali dan saat bayi menangis
Eliminasi Bab 3-4, warna kuning, konsistensi lunak.
BAK 4-6 warna kuning jernih,
Istirahat Tidur sepanjang hari 17 jam
Personal hygiene Personal higiene popok diganti setiap kali basah.Baju
/lampin bayi diganti setiapkali lembab atau kotor.

O data objektif
Pemeriksaan umum
Kesadaran : tenang-sadar
TT nadi 114 x/menit, pernafasan 48 x/menit, suhu 36,8oC,
Antropometri berat badan 3000 gram.
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum,tidak tampak cepal
hematoma, tidak tampak molase, teraba fontanel mayor belum
tertutup dan fontanel minor belum tertutup

Wajah simetris, Tidak ada sindrom down atau syndrome piere robin, tidak ada
trauma lahir seperti lesi
Mata Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan, gerakan mata
aktif.
Hidung Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak pengeluaran dan
pernafasan cuping hidung
Telinga Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga, tidak
tampak low set ears, tidak tampak ada kotoran,terdapat daun telinga.

Mulut Tampak simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato
skhizis dan labio skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab,tidak ada
ankyloglossia
Leher Pergerakan leher simetris,tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak
tampak pembengkakan kelenjar limfe,
Dada Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak tampak alat
bantu otot pernafasan, irama jantung terdengar teratur, suara jantung I
terdengar di intercosta 4-5 dan suara jantung 2 terdengar di intercosta 1-
2 (Nadi : 144 x/menit), tidak terdengar suara nafas tambahan ronchi dan
wheezing, (RR : 42 x/menit). Saat bayi menangis dada bergetar bunyi
sonor

Abdomen Tidak tampak kembung, tidak teraba benjolan/massa,tali pusat tampak

basah terdiri 2 arteri dan 1 vena, tali pusat tampak berwarna putih, tidak
tampak perdarahan tali pusat, bising usus terdengar. Kulit perut
mengkilap, perkusi hypertympani
Punggung Tampak simetris, tidak ada spina bifida
Genetalia Jenis kelamin laki-laki, tidak tampak kelainan,testis sudah turun ke
skrotum, terdapat testis 2,terdapat lubang kencing di ujung penis,tidak
ada hipospadia dan epispadia
Anus Terdapat lubang anus
 Kulit Tidak terdapat ikterik,tidak ada bercak,atau tanda lahir,tidak ada
pembengkakan,terdapat verniks kaseosa,terdapat lanugo

Ekstremitas Pergerakan tampak aktif, jari tangan dan jari kaki tampak simetris,
lengkap.tidak ada sindaktili dan polidaktili dan bergerak aktif. Tampak
garis pada telapak kaki dan tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan
tangan.

A
Diagnosis : NCB SMK usia 12 hari
Masalah : Tidak ada
Diagnosis potensial : Tidak ada
Masalah potensial : Tidak ada
Kebutuhan segera : Tidak ada

P
No Tgl/Jam Pelaksanaan TTD

1. 11/9/2017 Menjelaskan hasil pemeriksaan bayi pada ibu

16.45 E/ Keadaan umum baik, nadi 120 x/menit, pernafasan 52 x/menit, suhu 36,7oC, berat

WITA badan 4000 gram, tidak ada tanda-tanda kelainan pada bayi.

2. 11/9/2017 Memastikan tidak ada ruam popok pada bayi

16.50 WITA E/Tidak ada ruam popok, kulit bayi bersih dari ruam popok.

3. 11/9/2017 Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga personal higiene pada bayi, mengganti

16.55 WITA popok saat penuh dan lembab

E/Ibu mengerti dan akan menjaga kebersihan pada bayinya.

4. 11/9/2017 Mengingatkan ibu untuk jadwal imunisasi pada bayinya. Dan dapat menimbang berat

17.OO WITA badan bayinya setiap bulannya, dapat dilakukan di bidan praktek, Puskesmas

ataupun posyandu dan membawa buku KIA agar dapat mengetahui grafik

perkembangan berat badan bayinya.

E/Ibu akan datang saat jadwal imunisasi dan akan rutin menimbang bayinya setiap

bulannya di pelayanan kesehatan.

PNC
 Nifas 1
Tanggal : 7 Oktober 2017
Waktu : 13.00 WITA
Tempat : Rumah Ny.L

S data subjektif
Keluhan
Ibu mengatakan tidak memiliki keluhan
Kebutuhan dasar Sebelum nifas Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan porsi 1 porsi di BPM ibu makan 1x dengan
nasi + lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah
pisang/mangga
menu nasi, sayur, serta lauk.Ibu
-Minum 6-8 gelas/hari menghabiskan setengah porsi,
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi minum 500 ml
Eliminasi BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna kuning BAK : 3x, warna kuning jernih,
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna kuning
konsistensi cair.
kecoklatan, tidak ada keluhan BAB : saat persalinan
Istirahat Tidur siang : 1jam/ hari Ibu tidur :: 5 jam /hari
Tidur malam : 7/ hari
Ibu sering terbangun pada malam harii untuk BAK
Personal Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari,
Hygyene mengganti celana dalam 2-3x/hari
Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti
menyapu, mencuci, pergi kepasar dengan di
bantu oleh anggota keluarga lainnya
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba,
dan tidak mengonsumsiobat jangka panjang
serta tidak meminum jamu
seksualitas Belum melakukan hubungan seksual
O data objektif
Pemeriksaan umum
Ttv : TD :110/60 mmHg, N :90 kali/menit, T :36 C RR :20 kali/menir
Pemeriksaan fisik
ibu belum mandi, ganti baju 1x.
Mengurus rumah tangga dan
mengurus bayinya dengan bantuan
anggota lainnya
Tidak ada kebiasaan yang
membahayakan kesehatan ibu di
masa nifas
Belum melakukan seksualitas

Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut

kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku

Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe& kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di
intercosta 4-5 dan bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi
perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu
menjol, ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa
abnormal, konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
abdomen Tampak simetris, tampak linea nigra, striae albicans, tidak tampakluka
bekas operasi, dan asites. Kandung kemih kosong, tinggi fundus uteri
sepusat, konsistensi keras, kontraksi baik, posisi uterus berada di tengah,
Diastasis Abdominis: 12x3 cm, terdengar bising usus 10 x/menit.

Genetalia Tidak tampak oedema dan varices pada vulva dan vagina, tidak tampak luka
parut, tidak ada fistula, tidak tampak hemorrhoid, tampak luka jahitan
tampak pengeluaran cairan lochea rubra, warna merah, konsistensi cair,
banyaknya 40 cc.
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik

A
Diagnosis : P2002, 1 hari postpartum fisiologis
Masalah : Tidak ada
Waktu Penatalaksanaan Pelaksana
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam batas normal Mahasiswa
22.35 Ibu mengatakan mengerti tentang hasil pemeriksaan
WITA
Memberikan terapidan menjelaskan cara dan fungsi mengkonsumsi terapi yang Bidan dan
diberikan Mahasiswa
22.40
SF : 1 x 1 tab
WITA
Amoxilin : 3 x 1 tab (3 x 500 mg)
Asam Mefenamat : 3x1 tab (3 x 500 mg)
Memberikan KIE tentang ASI ekslusif (SAP dan Leaflet terlampir).
22.42 Evaluasi : Mahasiswa
WITA Ibu mengerti tentang ASI ekslusif dan berjanji akan memberikan ASI ekslusif pada
bayinya.
Memberikan penyuluhan kesehatan tentang personal hygiene kepada ibu untuk Mahasiswa
rajin menjaga kebersihan diri dan bayinya. Mengajarkan ibu tentang perawatan
22.44 daerah genetalianya dengan senantiasa menjaga kelembaban, kebersihan
WITA genetalia,serta mengeringkannya setelah BAK dan BAB, Mengganti pakaian dalam
minimal 2 kali sehari serta mandi 2x sehari.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan dirinya

Memberitahukan kepada ibu waktu untuk melakukan kunjungan ulang untuk Mahasiswa
22.45 memeriksakan keadaan dirinya dan bayinya setelah melahirkan. Pada tanggal19
WITA April 2015.
 Nifas 2
Tanggal :24 oktober 2017
Waktu :15.00 WITA
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST

S data subjektif :
Keluhan
Melakukan kunjungan ulang untuk pemeriksaan keadaan ibu, tidak ada keluhan
Kebutuhan dasar Sebelum nifas Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan porsi 1 porsi Makan 3x/hari
nasi + lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah
pisang/mangga
Minum 6-18 gelas/hari
-Minum 6-8 gelas/hari Tidak ada keluhan dengan nafsu
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi makan ibu
Eliminasi BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna kuning BAK : 3x, warna kuning jernih,
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna kuning
konsistensi cair.
kecoklatan, tidak ada keluhan BAB : 1x/ 2 hari
Istirahat Tidur siang : 1jam/ hari Tidur 6-8 jam, ibu terbangun pada malam
Tidur malam : 7/ hari hari ketika bayi menangis
Ibu sering terbangun pada malam harii untuk BAK
Personal Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari, ibu belum mandi, ganti baju 1x.
Hygyene mengganti celana dalam 2-3x/hari
Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti Mengurus rumah tangga dan
menyapu, mencuci, pergi kepasar dengan di mengurus bayinya dengan bantuan
bantu oleh anggota keluarga lainnya anggota lainnya
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba, Tidak ada kebiasaan yang
dan tidak mengonsumsiobat jangka panjang membahayakan kesehatan ibu di
serta tidak meminum jamu masa nifas
seksualitas Belum melakukan hubungan seksual Belum melakukan seksualitas
O data objektif
Pemeriksaan umum
Ttv
Pemeriksaan fisik

Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut

kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku

Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe& kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di
intercosta 4-5 dan bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi
perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu
menjol, ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa
abnormal, konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Abdomen Tampak simetris, tampak linea nigra, striae albicans, tidak tampakluka
bekas operasi, dan asites. Kandung kemih kosong, tinggi fundus uteri
sepusat, konsistensi keras, kontraksi baik, posisi uterus berada di tengah,
Diastasis Abdominis: 12x3 cm, terdengar bising usus 10 x/menit.

Genetalia Tampak simetris, tampak linea nigra, striae albicans, tidak tampak luka
bekas operasi, dan asites. Kandung kemih kosong, lokasi uterus di bawah
umbilicus, tinggi fundus uteri: 3 jari diatas simpisis, konsistensi keras,
kontraksi baik, posisi uterus berada di tengah, diastasis rektus abdominis
15x 2 cm. Terdengar bising usus 12 x/menit.
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik
A
Diagnosis : P2002,hari ke 14 postpartum fisiologis
Masalah : Tidak ada
Waktu Penatalaksanaan Pelaksana

09.10 WITA Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

dalam kondisi normal. Mahasiswa
;Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan

09.10 WITA Memberikan pendidikan tentang nutrisi seimbang masa

nifas (SAP dan Leaflet terlampir). Mahasiswa
;Ibu mengerti tentang penjelasan nutrisi ibu nifas

09.10 WITA Memberitahukan kepada ibu waktu untuk melakukan

kunjungan ulang untuk memeriksakan keadaan dirinya
dan bayinya setelah melahirkanpada tanggal 27 April
Mahasiswa
2015.
;Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang sesuai

jadwal.
 Nifas 3
Tanggal : 24 oktober 2017
Waktu :15.00 wita
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST

S data subjektif
Keluhan
Melakukan kunjungan ulang untuk pemeriksaan keadaan ibu, tidak ada keluhan
Kebutuhan dasar Sebelum nifas Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan porsi 1 porsi Makan 3x/hari
nasi + lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah
pisang/mangga
Minum 6-18 gelas/hari
-Minum 6-8 gelas/hari Tidak ada keluhan dengan nafsu
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi makan ibu
Eliminasi BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna kuning BAK : 3x, warna kuning jernih,
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna kuning
konsistensi cair.
kecoklatan, tidak ada keluhan BAB : 1x/ 2 hari
Istirahat Tidur siang : 1jam/ hari Tidur 6-8 jam, ibu terbangun pada malam
Tidur malam : 7/ hari hari ketika bayi menangis
Ibu sering terbangun pada malam harii untuk BAK
Personal Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari, Mandi 2kali/ hari, mengganti baju
Hygyene mengganti celana dalam 2-3x/hari 2x/hari, mengganti celana dalam 2-
3x/hari

Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti
menyapu, mencuci, pergi kepasar dengan di bantu
oleh anggota keluarga lainnya
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba, dan
tidak mengonsumsiobat jangka panjang serta tidak
meminum jamu
seksualitas Belum melakukan hubungan seksual
Mengurus rumah tangga dan mengurus
bayinya dengan bantuan anggota
lainnya
Tidak ada kebiasaan yang
membahayakan kesehatan ibu di masa
nifas
Belum melakukan seksualitas

O data objektif
Pemeriksaan umum
Ttv TD :100/60 mmHg N : 90 kali/menit, T : 36 C RR :20 kali/menit
Pemeriksaan fisik

Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut

kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku

Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe& kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di
intercosta 4-5 dan bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi
perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting susu
menjol, ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada massa
abnormal, konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Abdomen Tampak simetris, tampak linea nigra, striae albicans, tidak tampakluka bekas
operasi, dan asites. Kandung kemih kosong, tinggi fundus uteri sepusat,
konsistensi keras, kontraksi baik, posisi uterus berada di tengah,, terdengar
bising usus 10 x/menit.
Genetalia Tidak tampak oedema dan varices pada vulva dan vagina, tidak tampak luka
parut, tidak ada fistula, tidak tampak hemorrhoid,tampak luka perineum, tidak
tampak tanda REEDA, tampak lochea alba, warna putih, konsistensi cair.
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik

A
Diagnosis : P2002, 30 hari postpartum fisiologis
Masalah : Tidak ada
 Waktu Penatalaksanaan Pelaksana
Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam
Mahasiswa
10.10 WITA kondisi normal.
;Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan
Mengajarkan ibu senam nifas (SAP dan Leaflet terlampir)
Mahasiswa
10.18 WITA ;Ibu mengikuti gerakan senam nifas dengan baik dan benar

Menganjurkan ibu untuk menggunakan kontrasepsi setelah

Mahasiswa
masa nifas berakhir.
10.25 WITA ;Ibu mengerti mengenai penjelasan dan akan menggunakan
kontrasepsi suntik 3 bulan
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang jika
Mahasiswa
10.30 WITA terdapat keluhan.
;Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang ke tenaga kesehatan.
KONTRASEPSI
Kontrasepsi
Tanggal : 24 Oktober 2017
Waktu :16.00 wita
Tempat : BPM HJ.Endang Iriani,SST

S
Keluhan
Ibu mengatakan ingin memakai kontrasepsi Suntik 3 bulan

Riwayat kesehatan sekarang

ibu bersalin pada tanggal 24 september 2017 anak kedua dengan jarak anak
sebelumnya yaitu 3 tahun 8 bulan . Dan saat ini ibu belum haid karena masih dalam periode
masa nifas.

Riwayat Kontrasepsi
Ibu pernah menggunakan jenis kontrasepsi suntik 3 bulan, lama pemakaian 6 bulan.
 Pola fungsional kesehatan
Kebthn dasar Sebelum nifas Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3 kali/hari dengan dengan porsi 1 porsi Makan 3x/hari
nasi + lauk ikan/ayam+ tahu tempe+ sayur+ buah Minum 6-18 gelas/hari
pisang/mangga Tidak ada keluhan dengan nafsu
-Minum 6-8 gelas/hari makan ibu
-Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi
Eliminasi BAK: 6-7 kali / hari, konsistensi cair, warna kuning BAK : 3x, warna kuning jernih,
jernih, berbau khas, tidak ada keluhan konsistensi cair.
BAB: 1kali/2hari, konsistensi padat, warna kuning BAB : 1x/ 2 hari
kecoklatan, tidak ada keluhan
Istirahat Tidur siang : 1jam/ hari Tidur 6-8 jam, ibu terbangun
Tidur malam : 7/ hari pada malam hari ketika bayi
Ibu sering terbangun pada malam harii untuk BAK menangis
Personal Hygyene Mandi 2kali/ hari, mengganti baju 2x/hari, Mandi 2kali/ hari, mengganti
mengganti celana dalam 2-3x/hari baju 2x/hari, mengganti celana
dalam 2-3x/hari
Aktivitas Dirumah mengurus rumah tangga seperti menyapu, Mengurus rumah tangga dan
mencuci, pergi kepasar dengan di bantu oleh mengurus bayinya dengan
anggota keluarga lainnya bantuan anggota lainnya
Kebiasaan Ibu tidak merokok, minum alkohol, narkoba, dan Tidak ada kebiasaan yang
tidak mengonsumsiobat jangka panjang serta tidak membahayakan kesehatan ibu
meminum jamu di masa nifas
seksualitas Belum melakukan hubungan seksual Belum melakukan seksualitas
O data objektif
Pemeriksaan umum
Ttv : TD : 100/70 mmhg,N :90 kali/menit, RR :20 kali/menit ,T : 36 C
Pemeriksaan fisik
Kepala Tampak simetris, bersih, pertumbuhan rambut merata, konstruksi rambut
kuat, warna rambut hitam, tekstur rambut lembut, tidak ada lesi dan
benjolan
Wajah Simetris, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada edem
palpebra,penglihatan tidak kabur
Hidung Simetris, tidak ada sekret/ pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan
Mulut Simetris, bersih, bibir lembab, tidak ada stomatitis dan caries dentis, gigi
bersih, lidah tremor, tidak ada pembesaran tonsil dan uvula
Telinga Simetris, tidak ada serumen yang berlebihan, daun telinga tidak kaku
Leher Simetris, tidak ada bendungan jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe& kelenjar tyroid, tidak ada cloasma gravidarum
Dada Simetris, tidak ada otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada benjolan/massa/tumor di dada,suara napas vesikuler, tidak ada
suara napas tambahan, irama jantung teratur, bunyi jantung 1 terdengar di
intercosta 4-5 dan bunyi jantung 2 terdengar di intercosta 1 & 2. bunyi
perkusi sonor
Payudara Simetris, bersih, terdapar hiperpigmentasi pada areola mammae, puting
susu menjol, ada pengeluaran kolestrum, tidak ada dimpling, tidak ada
massa abnormal, konsistensi berisi, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Abdomen Tampak simetris, tampak linea nigra, striae albicans, tidak tampakluka bekas
operasi, dan asites. Kandung kemih kosong, tinggi fundus uteri sepusat,
konsistensi keras, kontraksi baik, posisi uterus berada di tengah, Diastasis
Abdominis: 12x3 cm, terdengar bising usus 10 x/menit.
Genetalia Tidak tampak oedema dan varices pada vulva dan vagina, tidak tampak luka
parut, tidak ada fistula, tidak tampak hemorrhoid,tampak luka perineum,
tidak tampak tanda REEDA, tampak lochea alba, warna putih, konsistensi
cair.
Anus Tidak ada haemorroid
Ekstremitas Eks. Atas : simetris, tidak ada oedem, CRT kembali dalam waktu 2 detik
Eks. Bawah : simetris, tidak ada oedem,,tidak ada varises, tanda homan sign
negatif, CRT kembali dalam waktu 2 detik
A
Diagnosis : P2002,usia tahun calon akseptor suntik 3 bulan
Masalah : Tidak ada
P
Jam Penatalaksanaan Pelaksana
Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu saat ini dalam
11.10 keadaan normal. Mahasiswa
WITA Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan.
Menjelaskan kepada ibu tentang metode alat-alat kontrasepsi dan efek sampingnya
(SAP dan Leaflet terlampir). Mahasiswa
11.12 Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan ingin memakai alat kontrasepsi
suntik 3 bulan
Menjelaskan kepada ibu tentang KB suntik 3 bulan. Mengandung hormon progestin,
sangat efektif jika dilakukan secara teratur, mudah berhenti penggunaannya, aman
bagi hampir semua ibu, dapat merubah haid bulanan dan tidak melindungi terhadap
penyakit HIV/AIDS. KB suntik 3 bulan ini disuntikkan pada bokong.
11.25 Yang tidak boleh menggunakan KB suntik 3 bulan yaitu memiliki tekanan darah tinggi Mahasiswa
WITA dan kemungkinan hamil.
Efek samping : perubahan haid bulanan, berat badan naik
Evaluasi :
Ibu mengerti penjelasan yang di berikan dan ibu aktif bertanya.
Mengingatkan ibu untuk segera melakukan kunjungan ke tenaga kesehatan untuk
11.35 mendapatkan KB suntik 3 bulan setelah 6 minggu pasca melahirkan. Mahasiswa
WITA Evaluasi :
Ibu bersedia melakukannya.