SOAP

Tanggal Pengkajian : 12 November 2023

Waktu : 09.30 Wita
Tempat : Puskesmas lempake
Pengkaji : Nomiyanti

S:
1.Identitas Klien
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. W
Umur : 45 Tahun Umur : 50 th

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : XXX
1. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis Kunjungan I
Tanggal Pengkajian : 12 November 2023
2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan dan ibu mengeluh perut bagian bawah
terasa nyeri dan kencang sejak malam
3. Riwayat Kesehatan Klien
Tidak sedang memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes, jantung, ginjal, asma,
TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dan penyakit lain yang kronis dapat memperberat
kehamilannya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga tidak ada yang sedang memiliki riwayat penyakit diabetes,
jantung, ginjal, asma, TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dan penyakit lain yang kronis
 yang memperberat atau berpotensi menurun dan keluarga tidak ada yg memilki
riwayat keturunan kembar.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 12-04-2023
TP : 19-01-2024
Menarche : 12 tahun
Siklus : ±28 hari
Lama : ±8 hari, 3x ganti pembalut/hari
Warna : Merah kecoklatan

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

N
o Pen J Abn Lkts Pen
Suami Ank UK Jns Pnlg Tmpt Peny BB/TB H M
y K r i y
1 1 1 Aterm - Normal Bidan PKM - P 2800/47 H - - ya -
2 1 2 aterm - Normal Bidan PKM gemeli P 2700/48 H - - ya -
aterm - Normal Bidan PKM gemeli P 2800/48 H - - ya -
Hami
3 2 l ini
6. Riwayat Obstetrik

7. Riwayat Kehamilan Saat ini

Ini merupakan kunjungan ke sembilan ibu ke Puskesmas Lempake untuk
memeriksakan kehamilannya, ibu merasakan perut terasa kencang dan nyeri sejak
tadi malam.
8. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak ada riwayat kelainan pada payudara, ibu tidak pernah memiliki riwayat
penyakit kandungan seperti kista, mioma, kanker, penyakit menular seksual yang
dapat mempengaruhi/memperberat kehamilan ibu dan berpotensi menurun.
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan tidak menggunakan kb karena ini merupkan kehamilan pertama
dengan suami kedua.
10. Pola Fungsional Kesehatan
Pola
Sebelum hamil
Nutrisi Makan 3 kali/hari, porsi sedang,
menu seimbang. Minum air 6-7
gelas/hari.
Ibu tidak ada alergi makanan.
Eliminasi BAK : 5-6 kali/hari, warna kuning
jernih.
BAB : 1-2 kali/hari, warna coklat,
konsistensi padat lunak.
Istirahat Tidur siang : ± 1-2 jam/hari
Tidur malam: ± 8 jam/hari
Keterangan
Saat ini
Makan 3-4 kali/hari, porsi sedang, menu
seimbang. Minum air 10-11 gelas/hari. Ibu
tidak alergi makanan.
BAK : ±10 kali/hari, warna kuning jernih.
BAB : 1-2 kali/hari, warna coklat,
konsistensi padat lunak.
Tidur siang : ±1 jam/hari
Tidur malam: ±6 jam/hari, sulit tidur karena
gerakan bayi aktif pada malam hari.

Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan rumah Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga,
tangga, memasak, mencuci, memasak, mencuci, beristirahat, menjaga
beristirahat, dan menjaga serta serta mengasuh anak dan suami
mengasuh anak dan suami
Personal Mandi 2 kali/hari Mandi 1 kali/hari. Ibu ganti baju 2 kali/hari,
Hygiene Ganti baju 2 kali/hari dan ibu tidak menggunakan
Ganti celana dalam 2-3 kali/hari celana dalam karena merasa lembab dan
Keramas 2-3 kali seminggu keputihan, keramas 4 kali seminggu

Kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan buruk
seperti merokok, minum-minuman
dan beralkohol, ibu memelihara
ayam dan kura-kura diluar rumah
Seksualitas 2-3 kali/minggu
Ibu tidak memiliki kebiasaan buruk seperti
merokok, minum-minuman dan beralkohol,
ibu memelihara ayam dan kura-kura di luar
rumah
1 kali/minggu

11. Riwayat Psiko sosial kultural Spiritual

a. Psikologi : Kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan oleh ibu,
suami, dan keluarga menerima kehamilan ini dengan senang hati
b. Sosial : Ini merupakan pernikahan kedua ibu, lama pernikahan 1 tahun, status
pernikahan sah .
 c. Kultural : Tidak ada kebudayaan atau kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi
kesehatan ibu dan janin selama kehamilan
d. Spiritual : Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat
mempengaruhi kesehatan ibu dan janin selama kehamilan

O:
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compsos mentis
Ekspresi wajah : Ceria
Tanda-tanda Vital
TD : 97/71 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt

Suhu : 36,50C

Antropometri
BB sebelum hamil : 43 kg
BB saat ini : 56 kg

TB :152,5 Cm

LILA : 25,8 Cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala Rambut hitam tidak ada lesi, distribusi rambut merata,
rambut kuat, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada masa
Wajah Simetris, tidak pucat, tidak terdapat cloasma
gravidarum, tidak ada oedem
Mata Simetris, konjungtiva merah muda, seklera putih, reflex
pupil(+), kelopak mata tidak oedem, tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, bersih,
tidak ada polip, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut Simetris, bibir lembab, tidak pucat, bersih tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries, lidah tremor dan bersih,
 tidak terdapat pembengkakan pada tonsil
Telinga Simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan, bersih
Abdomen Terdapat linea nigra dan striae albican, terdapat bekas
luka operasi pelepasan IUD karena IUD tersangkut di
usus, TFU : 27 cm

Genetalia Bersih tidak oedem, tidak terdapat varises pada labia

minor terdapat keputihan berwarna putih tidak
berbau
Anus Tidak ada haemoroid

Extremitas Atas : Simetris, tidak oedem, Capillary refill time < 2

detik, reflek bisep(+)

Bawah: Simetris, tidak oedem, terdapat varises,

human sign (-), Capiillary refill time < 2 detik, reflek
patella (+), reflek babinski (+).

3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 07 November 2023
Oleh : petugas
Hasil
No. Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaan
1 Hemoglobin ≥ 11 gram / dl 10,8 gram / dl
2 HIV/AIDS Negatif Negatif
3 Protein urine Negatif Negatif

A:
Diagnosis : G3P2A0. Usia kehamilan 35 minggu, janin tunggal hidup
intrauterine
Masalah : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
 Kebutuhan segera : Tidak ada

P:
Tanggal Waktu Penatalaksanaan Paraf
pelaksana
12 Deember 2023 Memakai APD lengkap sesuai protokol Peserta
09.30 wita APD telah terpasang

09.40 wita Membangun BHSP dengan ibu, menjelaskan Peserta

maksud dan tujuan bahwa ibu akan dilakukan
pemeriksaan rutin kehamilan ; ibu mengerti
mengenai penjelasan yang diberikan dan ibu
bersedia untuk diperiksa
09.41 wita Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa Peserta
keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik, serta
menjelaskan bahwa nyeri perut dan kencang-
kencang yang dirasakan oleh ibu merupakan
kontraksi palsu sebaiknya ibu beristirahat dengan
cukup ; ibu mengerti mengenai penjelasan yang
diberikan tentang kondisinya dan janin
09.43 wita Memberikan KIE kepada ibu tentang nutrisi ibu Peserta
hamil mulai dari pengertian, manfaat, macam -
macamnya, KIE tentang aktifitas yang tidak
berlebihan dan istirahat yang cukup ; ibu mengerti
penjelasan yang diberikan
09.50 wita Memberikan KIE mengenai Personal hygiene Peserta
karena keluhan ibu keputihan, yaitu mengganti
celana dalam setiap setelah buang air kecil/merasa
lembab, membersihkan bagian vagina dengan air
hangat, tidak menggunakan pembersih vagina yang
dijual di toko-toko, tidak memberihkan bagian
vagina dengan tissue yang berbau, membersihkan
vagina dari depan ke belakang, serta tidak
menggunakan celana dalam yang ketat.
; Ibu mengerti penjelasan bidan
10.00 wita Memberika KIE mengenai masalah varices yang Peserta
dilami ibu yaitu, karena adanya peningkatan volume
darah didalam tubuh ibu sert pengaruh hormon
kehamilan ibu, cara mengatasinya yaitu posisikan
kaki ibu lebih tinggi dari jantung, jangan terlalu
lama berdiri atau pun duduk,olahraga
rutin,konsumsi makanan berserat, hindari Sepatu
hak tinggi dan mengurangi asupan garam ; Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
akan melakukan anjuran tersebut
10.10 wita Memberikan KIE mengenai tanda persalinan yaitu Peserta
nyeri perut yang hebat yang menjalar dari punggung
ke perut, teratur, serta sering, keluarnya lendir
bercampur darah dari vagina, pecahnya ketuban,
adanya rasa ingin BAB yang tidak tertahankan ;