SOAP KEHAMILAN

Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2021

Waktu Pengkajian : 09.10 WITA
Tempat Pengkajian : Puskesmas Trauma Center
Nama Pengkaji : Fian Nursarita
S:
1. Identitas Klien
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 20 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Bugis Suku : Bugis
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 10 ST
2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama
Ibu mengatakan mengalami mual muntah.
3. Riwayat Kesehatan Klien
Ibu tidak sedang/memiliki riwayat penyakit yang dapat memperberat atau
diperberat oleh kehamilan yaitu hipertensi, diabetes melitus, hepatitis,
jantung, asma, TBC, HIV/AIDS, dan kelainan / penyakit sistem
reproduksi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit yang
dapat menular atau berpotensi menurun seperti hipertensi, hepatitis,
jantung, asma, diabetes melitus, TBC, ginjal serta tidak ada yang memiliki
riwayat keturunan kembar.
5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 05-12-2020
 TP : 12-09-2021
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 12 tahun.
Riwayat haid ibu teratur dengan lama haid 5-6 hari, siklus haid ibu
berkisar 28-30 hari. Ibu mengganti pembalut sebanyak 2-3 kali/hari.
6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Abnor
No Sua Pe Lakt
Ank UK Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M malita Peny
mi ny asi
s

1 Hamil Ini

7. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Ini merupakan kehamilan pertama ibu. Ibu memeriksakan kehamilannya
di puskesmas. Ini merupakan kunjungan yang ke-dua kalinya. Pada
trimester I ibu tidak memiliki keluhan, dan pada trimester II ibu mengeluh
mual muntah. Ibu pernah mendapatkan tablet Fe, Calsium dan Vitamin
B6. Status imunisasi ibu adalah Td 4.
8. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak memiliki riwayat / penyakit ginekologi / penyakit kandungan
seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul, infeksi / penyakit
menular seksual dan lainnya yang dapat mempengaruhi / memperberat
kehamilan ibu dan berpotensi menurun.
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun.
 10. Pola Fungsional Kesehatan
Keterangan
Pola
Sebelum hamil Selama Hamil
Makan 3 kali/hari dengan porsi Makan 1-2 kali/hari dengan porsi
makan nasi sepiring, sayur dan makan sedikit nasi s, lauk pauk
Nutrisi
lauk pauk, air putih 5-6 dan sedikit sayur, air putih 8-10
gelas/hari. gelas/hari.
BAK : 3-4 kali/hari, berwarna BAK : 6-8 kali/hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair, kuning jernih, konsistensi cair,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAB : 1 kali/hari, berwarna BAB : 1 kali/hari, berwarna
coklat, konsistensi padat lunak, coklat, konsistensi padat lunak,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Tidur siang : ± 1-2 jam/hari Tidur siang : ± 2 jam/hari
Istirahat Tidur malam: ±6- 7 jam/hari Tidur malam: ± 8 jam/hari, Tidak
Tidak ada gangguan pola tidur ada gangguan pola tidur
Kegiatan ibu sehari-hari dirumah Kegiatan ibu sehari-hari dirumah
adalah istirahat, melakukan adalah istirahat, melakukan
pekerjaan rumah tangga dari pekerjaan rumah tangga dari
memasak, mencuci, hingga memasak, mencuci, hingga
Aktivitas
bersih, mengurus anak dan suami. bersih, mengurus anak dan suami.
Tetapi semenjak mengalami mual
muntah ativitas ibu agak sedikit
menguranginya.
Mandi 2 kali/hari Mandi 2-3 kali/hari
Personal
Ganti baju 2 kali/hari Ganti baju 2-3 kali/hari
Hygiene
Ganti celana dalam 2 kali/hari Ganti celana dalam 2-4 kali/hari
Kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan Ibu tidak memiliki kebiasaan
 buruk seperti merokok, minum- buruk seperti merokok, minum-
minuman beralkohol dan minuman beralkohol dan
memelihara hewan peliharaan. memelihara hewan peliharaan.
Seksualitas 1-2 kali/minggu 2-3 kali/minggu..

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan suami dan
keluarga menerima kehamilan ini dengan senang
hati.
b. Sosial : ini merupakan pernikahan pertama, lama menikah ±
1 tahun, status pernikahan sah. Ibu mengaku merasa
senang atas kehamilan ini.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus
yang dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehamilan ibu.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 20 x/menit Nadi : 90 x/menit
Antropometri
BB sebelum hamil : 50 kg LILA : 25 cm
BB saat ini : 55,7 kg IMT : 21,09 (Normal)
Tinggi badan : 154 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, warna rambut hitam, tidak ada lesi, distribusi
rambut merata, tidak terdapat nyeri tekan.
Wajah : simetris, tidak pucat, terdapat cloasma gravidarum,
tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera berwarna
putih, tidak odema pada palpebra.
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
kebersihan cukup, tidak ada polip, tidak ada kelainan
bentuk.
Mulut : bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak
terdapat caries dentis, tidak terdapat pembengkakan
pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan
Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak
terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada
vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung normal
Payudara : simetris, bersih, puting susu pada kedua payudara
menonjol dan terdapat hiperpigmentasi pada areolla
mammae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, tidak
terdapat pengeluaran ASI.
 Abdomen : pembesaran pada uterus sesuai dengan usia kehamilan
tidak terdapat luka bekas operasi. Teraba Ballotement
(+)
TFU : 2 jari di atas Symphisis
Genetalia :bersih,tidak ada oedem,dan tidak ada pengeluaran
sekret
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Atas : simetris, tidak odema, capillary refill time kembali < 2
detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+).
Bawah : simetris, oedema, tidak ada varices, homansign (-),
capillary refill time kembali < 2detik, reflek patella (+),
reflek babinski (+).

3. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 05 Februari 2020
Oleh : Petugas Laboratorium PKM Trauma Center
No. Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil Pemeriksaaan
1. Hemoglobin 12 gram/dL 12,1 gram/Dl
2. HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
3. HIV/Aids Negatif Negatif
4. Golongan Darah A, B, AB,O A

2) Pemeriksaan USG
-
A:
Diagnosis ibu : GIP0000 usia kehamilan 14 minggu
Masalah : mual muntah
 Diagnosis Potensial : tidak ada
Masalah Potensial : tidak ada
Kebutuhan segera : tidak ada
P:
Tanggal/
Penatalaksanaan Paraf
Jam
Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa
hasil pemeriksaan normal yaitu TD : 110/80
mmHg N : 90 x/i RR : 20 x/i T : 36,5oC, BB :
55,7 kg. ; ibu mengerti mengenai penjelasan
yang diberikan tentang kondisinya dan janin yang
dikandungnya
Memberikan KIE mengenai tanda bahaya TM 2
yaitu, mual muntah berlebihan, keluar flek darah
dari genitalia, ekstremitas bengkak, tekanan darah
yang tinggi, dll. : pasien mengerti apa yang
dimaksud dengan tanda-tanda bahaya kehamilan
pada TM 2, yaitu adanya, mual muntah
berlebihan, keluar flek darah dari
genitalia ,tekanan darah yang tiba-tiba tinggi
disertai dengan adanya protein urine dan
ekstremitas yang membengkak.
Menganjurkan untuk tetap mengkonsumsi
makanan dengan porsi kecil tetapi sering agar
tubuh tetap mendapatkan asupan nutrisi dan
kalori yang cukup serta konsumsi air minimal 2
liter agar tubuh mendapat cukup cairan sehingga
tidak terjadi dehidrasi; ibu mengetahui cara
mengatasi kesulitan makan karena rasa mual
Memberi KIE mengenai cara mengatasi keluhan
ibu yaitu mual dan muntah salah satunya dengan
menghindari makanan yang bebau menyengat,
menghindari menyikat gigi pada pagi hari, dan
mengkonsumsi air jahe hangat untuk merilekskan
tubuh dan mengurangi rasa mual
Memberikan KIE untuk tidak melakukan
pekerjaan yang berat-berat seperti mengangkat
galon, menggendong anak, dll. Karna dapat
membahayakan janin yang dikandung. : Ibu
mengerti dan akan menghindari hal-hal terebut.
Memberikan biskuit ibu hamil kepada ibu hamil
sebanyak 2 kotak dengan anjuran makan 1
bungkus (isi 2 biskuit) setiap hari sebagai
makanan pendamping ibu ataupun sebagai
camilan biskuit ibu. : Ibu senang menerima
biskuit ibu hamil dan akan mengkonsumsinya.
Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian asam folat dan Vitamin B6 : ibu
mendapatkan asam folat dan Vitamin B6, ibu
akan mengambilnya di apotek, dan
mengkonsumsinya setiap hari.
Memberitahukan kunjungan ulang bulan depan
pada tanggal 12-04-2021 atau jika ada keluhan
bisa datang lebih awal. : ibu mengerti dan akan
kembali melakukan kunjungan ulang.