BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis

1. Asuhan Kebidanan Antenatal Fisiologis
Tanggal Pengkajian : 31 July 2019
Waktu : 10.00 WITA
Tempat : Puskesmas Remaja
Oleh : Mery Farida H.
S:
1. Identitas Klien
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. L
Umur : 20 tahun Umur : 22 tahun
Suku : Banjar Suku : Kutai
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan: SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Griliya

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

a. Alasan Datang : Ingin memeriksa kehamilannya
b. Keluhan Utama : Mual, muntah, pusing

3. Riwayat Kesehatan Klien

Ibu memiliki riwayat penyakit hepatitis dan ibu tidak memiliki riwayat
penyaki hipertensi,diabetes , jantung, ginjal, asma, TBC, dan penyakit lain
yang kronis yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan,
menular ataupun berpotensi menurun.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga tidakada yang sedang/memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung,
 asma, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga
tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar.

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 9 Juni 2019
TP : 16 Maret 2020
Ibu mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia ±13 tahun,
siklus menstruasi ibu 28 hari teratur setiap bulannya, lama menstruasi
setiap bulan adalah ± 6 hari, setiap kali menstruasi ibu mengganti
pembalut sebanyak 3 kali/ hari, setiap kali menstruasi ibu tidak memiliki
keluhan apapun.

6. Riwayat Obstetrik
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No J Abnor Lakt
Suami Ank UK Peny Jns Pnlg Tmpt Peny BB/PB H M Peny
K malitas asi

1. Tn. M 1 H A M I L I N I

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu mengetahui kehamilannya ± 2 minggu yang lalu melalui Test Pack,
kemudian pergi USG pada tanggal 17 July 2019 di Klinik Ramlah Parjib.
Kemudian datang ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan darah dan
urine, ibu mengalami mual dan muntah serta kurang nafsu makan selama ±
2 minggu terakhir kehamilan ini. Ibu sudah suntik TD 2. Semenjak ± 2
minggu yang lalu ibu mulai melangami keluhan sesak

8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapapun

9. Riwayat Ginekologi
Ibu tidak pernah memiliki riwayat penyakit ginekologi/ penyakit
kandungan seperti kista, mioma, condiloma, radang panggul,
 infeksi/penyakit menular seksual dan lainnya yang dapat
mempengaruhi/memperberat kehamilan ibu dan berpotensi menurun.

10. Pola Fungsional Kesehatan

Keterangan
Pola
Sebelum hamil Saat ini
Makan 3 kali/hari dengan porsi Makan 1-2 kali/hari dengan
makan nasi sepiring, sayur dan porsi kecil, ibu kurang nafsu
lauk pauk, air putih 3 gelas/hari. makan, hanya suka makan
Nutrisi
Tidak ada keluhan dalam buah saja, dan minum ± 7
pemenuhan nutrisi. Nafsu gelas perhari.
makan baik.
BAK : 3-4 kali/hari, berwarna BAK : 4-5 kali/hari, berwarna
kuning jernih, konsistensi cair, kuning jernih, konsistensi cair,
tidak ada keluhan. tidak ada keluhan.
Eliminasi
BAB : 1 kali/hari, berwarna BAB : 1 kali/hari, berwarna
coklat, konsistensi padat lunak, coklat, konsistensi padat
tidak ada keluhan. lunak, tidak ada keluhan.
Tidur siang : 1 jam/hari Tidur siang : ± 1 jam/hari
Tidur malam: 7-8 jam/hari Tidur malam: 7-8 jam/hari,
Istirahat
Tidak ada gangguan pola tidur tidak memiliki gangguan pola
tidur
Kegiatan ibu sehari-hari Kegiatan ibu sehari-hari
dirumah adalah istirahat, adalah mengurus rumah dan
Aktivitas melakukan pekerjaan rumah suami serta ibu sembari tetap
tangga serta berkerja sebagai berkerja sebagai kasir di toko
kasir di sebuah toko. perlengkapan anak.
Mandi 2 kali/hari Selama kehamilan ibu mandi
Personal Ganti baju 2-3 kali/hari 2 kali perhari. Ibu ganti baju
Hygiene Ganti celana dalam 2-3 kali/hari 2-3 kali/hari, dan mengganti
celana dalam 3 kali/hari.
 Ibu tidak memiliki kebiasaan Selama akhir kehamilan ini
buruk seperti merokok, minum- ibu tidak memiliki kebiasaan
Kebiasaan minuman beralkohol dan seperti merokok, minum
memelihara hewan peliharaan. minuman beralkohol dan
memelihara hewan.
Seksualitas 3-4 kali/minggu Tidak dilakukan

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : kehamilan ini adalah direncanakan oleh ibu dan
suami sehingga ibu, suami, dan keluarga menerima
kehamilan ini dengan senang hati.
b. Sosial : ini merupakan pernikahan pertama, usia pertama saat
menikah 20 tahun, lama menikah ± 3 bulan, status
pernikahan sah. Ibu mengaku merasa senang atas
kehamilan ini.
c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang
dapat mempengaruhi kesehatan kehamilan ibu.
d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan
khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan
kehamilan ibu.

O :
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Keesadaran : Composmentis
Ekspresi Wajah : Bahagia
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 81 kali/menit
Suhu : 36,6oC
Pernafasan : 16 kali/menit
Antropometri
 Berat Badan sebelum Hamil : 56 kg
Berat badan saat ini : 57 kg
Tinggi badan : 149 cm
LILA : 29 cm.

2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat
nyeri tekan atau eodema
Wajah : simetris, tidak pucat, tidak terdapat cloasma gravidarum,
tidak teraba oedema.
Mata : simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran,
palpebra tidak oedema, pengelihatan jelas, refleks pupil
positif
Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan
cukup, tidak ada polip, peradangan dan sekret, tidak ada
kelainan bentuk dan tidak teraba fraktur pada tulang
hidung
Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak terdapat caries dentis, tidak ada gigi
berlubang, lidah bersih, tidak terdapat pembengkakan
pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran sekret, tidak ada
perasangan dan lessi, pendengaran jelas.
Leher : terdapat hiperpigmentasi pada leher ibu, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.
Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat ibu
bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak
terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung I
terdengar lup, bunyi jantung dua terdengar dup, tidak
ada bunyi jantung tambahan.
 Payudara : simetris, kedua payudara terlihat bersih, kedua puting
susu kurang menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada
areolla mamae, tidak teraba benjolan abnormal pada
payudara, belum ada pengeluaran ASI
Ketiak : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : terdapat linea nigra dan tidak ada striae, belum terdapat
pembesaran abdomen, tidak terdapat luka bekas operasi.
Leopold I : Belum teraba
Leopold II : tidak dilakukan
Leopold III : tidak dilakukan
Leopold IV : tidak dilakukan
DJJ : -
Genitalia : tampak tidak ada lessi, varices, atau polip, dan oedema,
tidak ada peradangan kelenjar bartholine, tidak ada
pengeluaran sekret yang berbau dan berbawarna
Anus : tidak ada haemorroid
Ekstremitas :
Atas : Simetris, tidak oedem, capillary refill time kembali
<2detik, reflek bisep (+), reflek trisep (+),
Bawah : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, capillary refill
time kembali <2detik, reflek patella (+) Babinsky (-)
human sign (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 31 July 2019
Oleh : Petugas Laboratorium Puskesmas Remaja
Hasil :
No. Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Pemeriksaan
1. Golongan Darah A / B / O / AB O/+
2. HbSAg Negatif Negatiif
3. HIV/AIDS Negatiif Non Reaktif
4. Protein Urin Negatif Negatif
 5. Glukosa Urin Negatif Negatif
6. Hemoglobin > 11 gr/dl Tidak dilakukan
7. Sifilis Negatif Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan USG
Tidak Dilakukan

A:
Diagnosis : G1P0000 dengan usia kehamilan 7 minggu 3 hari
Masalah : Mual
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Kurang nafsu makan, Lemas
Kebutuhan : Kolaborasi dengan Dokter dan Ahli Gizi untuk
konsultasi kondisi ibu

P:

Tanggal Paraf
No Pelaksanaan
Waktu Pelaksana
1 31 July 2019 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada
10.15 klien bahwa hasil dalam batas normal, ibu
mengetahui tentang hasil penjelasan
pemeriksaan yang di berikan.
; ibu mengerti saat dijelaskan tentang
kondisi diri dan kehamilannya saat ini.
2 10.18 Menjelaskan kepada ibu bahwa akan
dilakukan pengambilan sample darah dan
urine dilakukan pemeriksaan yang
bertujuan untuk mengetahui kondisi
kesehatan ibu, yang meliputi pemeriksaan
Goldar, HIV/AIDS. HbsAg, Glukosa urin
 dan protein urine, sementara untuk
pemeriksaan Hb dan syphilis tidak
dilakukan karena reagen sedang kosong
; ibu paham dengan tujuan pemeriksaan
dan bersedia melakukan pemeriksaan
sesuai penjelasan petugas
3 10.29 Memberikan inform concent pada ibu

untuk persetujuan pengambilan sample

darah dan urine guna pemeriksaan ibu

; ibu mengerti dengan hal-hal yang harus

diperhatikan dan menandatangai format

persetujuan tindakan pada ibu

4 10.21 Mengantarkan ibu ke lab untuk

pengambilan sample darah dan urine
; ibu telah diantar dengan rujukkan
internal, kemudian telah diambil sample
darah dan urine ibu

5 10.40 Hasil lab telah keluar dan diantar ibu ke

ruang poli ibu hamil
; hasil pemeriksaan HbsAg : Negatif,
HIV/AIDS : NR, Protein dan Glukosa urin
: Negatif, Goldar : O/+

10.42 Menjelaskan kepada ibu bahwa hasil lab

semuanya baik dan ibu akan dikonsulkan
ke dokter untuk keluhan mual dan sesak
ibu, serta dikonsulkan juga kebagian gizi
juga karena keluhan mual yang
mengganggu pola makan ibu
; ibu merasa lega dengan hasil pemeriksaan
labnya, ibu bersedia untuk konsultasi
dengan dokter dan ahli gizi
10.45 Membawa ibu untuk konsul ke dokter
umum untuk keluhan yang ibu rasakan ;
dari hasil pemeriksaan dokter ibu dilarang
untuk makan yang pedas dan dihimbau
untuk lebih banyak beristirahat serta tetap
menjaga asupan makanan, dokter
memberikan paracetamol dan vitamin B6
untuk ibu
; ibu memahami kondisinya dan mengerti
dengan maksud dari anjuran yang dokter
berikan dan bersedia untuk melakukannya

10.58 Membawa ibu untuk konsul kebagian ahli

gizi, ibu menceritakan pada petugas bahwa
ia tidak dapat makan nasi karena terganggu
dengan mual dan muntah, sehingga ibu
hanya makan buah-buahan dan minum
minuman manis.
Petugas menjelaskan agar ibu harus tetap
makan walaupun akan muntah kembali,
petugas menjelaskan bahwa ibu harus
mencari sumber makanan lain yang tidak
membuatnya muntah seperti nasi yang
diganti dengan ubi, roti, biskuit, atau
kentang dan miehun, kemudian makan
yang disukai ibu seperti buah semangka
untuk menambah energi, boleh juga
ditambah suplemen dan susu ibu hamil dan
kurangi konsumsi minuman kemasan dan
makanan kemasanan.
; ibu paham dengan maksud penjelasan
petugas yaitu agar ia dan bayinya tetap
mendapat asupan gizi yang cukup untuk
pertumbuhan calon bayi ibu, ibu bersedia
melakukan saran petugas agar kondisi ia
dan janinnya sehat.
Ibu diberikan PMT sebanyak 1 Box
dengan tujuan untuk menambah asupan
gizi pada ibu dan janin

11.17 Memberitahukan pada ibu bahwa

pemeriksaan telah selesai dilakukan dan
menghimbau ibu untuk tetap menjaga
kondisi kesehatannya serta terus mencoba
makan walaupun sedikit-sedikit, serta
memberitahu ibu jadual kunjungan
kembali ibu adalah tanggal 1 September
2019
; ibu paham dengan penjelasan dan maksud
petugas serta akan melakukan kunjungan
tepat waktu untuk memeriksakan
kehamilannya