FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns.H. Arief Suryanto, S.Kep 1 Nama Supriati, Amd. Keb
2 NIP 19730726 199803 1 005 2 NIP 19691018 198912 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III D
4 Jabatan Kasi. Mutu pelayanan & Asuhan Keperawatan 4 Jabatan Bidan Penyelia
5 Unit Kerja RSUD Dr. Abdul rivai 5 Unit Kerja RSUD Dr. Abdul rivai
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 1.300 260 kegiatan 100 12 bln -

2 Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.495 165 kegiatan 100 12 bln -
Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
3 0.001 0.095 95 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.330 165 kegiatan 100 12 bln -
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis
5 0.001 0.095 95 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hsl pengkajian pd kasus fisiologis
6 0.001 0.165 165 kegiatan 100 12 bln -
bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hsl pengkajian pd kasus patologis
7 0.001 0.095 95 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
8 Melakukan kolaborasi dg tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.495 165 kegiatan 100 12 bln -
Melakukan kolaborasi dg tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan
9 0.001 0.095 95 kegiatan 100 12 bln -
kebidanan
10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah 0.003 0.495 165 rencana 100 12 bln -
 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
11 0.002 0.19 95 rencana 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
12 Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.330 165 pasien 100 12 bln -

13 Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.190 95 kegiatan 100 12 bln -

14 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 0.330 165 kegiatan 100 12 bln -

15 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.19 95 kegiatan 100 12 bln -
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
16 0.005 0.475 95 kegiatan 100 12 bln -
kegawatdaruratan kebidanan
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisologis bermasalah 0.006 0.990 165 pasien 100 12 bln -
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
18 0.001 0.1235 95 pasien 100 12 bln -
kebidanan
19 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis 0.005 0.16 32 rujukan 100 12 bln -

20 Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis 0.02 0.7 35 rujukan 100 12 bln -

21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.006 0.99 165 laporan 100 12 bln -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
22 0.002 0.19 95 laporan 100 12 bln -
kebidanan
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah 0.005 0.825 165 laporan 100 12 bln -
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
24 0.002 0.19 95 laporan 100 12 bln -
kebidanan
Tanjung Redeb, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns.H. Arief Suryanto, S.Kep Supriati, Amd. Keb

Nip. 19730726 199803 1 005 Nip. 19691018 198912 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI PENGHI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK TUNGA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 1.300 260 kegiatan 100 12 bln - 0.850 232 kegiatan 89.23 12 bln - 254.46 84.82

Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah

2 0.495 165 kegiatan 100 12 bln - 0.303 146 kegiatan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Melaksanakan anamnese klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan

3 0.095 95 kegiatan 100 12 bln - 0.069 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis bermasalah
4 0.330 165 kegiatan 100 12 bln - 0.202 146 kegiatan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis

5 0.095 95 kegiatan 100 12 bln - 0.069 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hsl pengkajian pd kasus fisiologis
6 0.165 165 kegiatan 100 12 bln - 0.101 146 kegiatan 88.48 12 bln - 252.97 84.32
bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dg hsl pengkajian pd kasus patologis
7 0.095 95 kegiatan 100 12 bln - 0.069 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dg tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah
8 0.495 165 kegiatan 100 12 bln - 0.303 146 kegiatan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Melakukan kolaborasi dg tim kesehatan lain pada kasus patologis

9 0.095 95 kegiatan 100 12 bln - 0.069 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis
10 0.495 165 rencana 100 12 bln - 0.303 146 rencana 88.48 12 bln - 252.97 84.32
bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
11 0.190 95 rencana 100 12 bln - 0.138 86 rencana 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis bermasalah
12 0.330 165 pasien 100 12 bln - 0.202 146 pasien 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Mempersiapkan pasien/ klien pada kasus patologis kegawatdaruratan

13 0.190 95 kegiatan 100 12 bln - 0.138 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis bermasalah
14 0.330 165 kegiatan 100 12 bln - 0.202 146 kegiatan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

15 0.190 95 kegiatan 100 12 bln - 0.138 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada kasus patologis
16 0.475 95 kegiatan 100 12 bln - 0.345 86 kegiatan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisologis bermasalah
17 0.990 165 pasien 100 12 bln - 0.606 146 pasien 88.48 12 bln - 252.97 84.32
 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
18 0.124 95 pasien 100 12 bln - 0.090 86 pasien 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kebidanan
Melakukan rujukan klien/ pasien kasus fisiologis
19 0.160 32 rujukan 100 12 bln - 0.135 28 rujukan 87.50 12 bln - 251.00 83.67

Melakukan rujukan klien/ pasien kasus patologis

20 0.700 35 rujukan 100 12 bln - 0.580 29 rujukan 82.86 12 bln - 241.71 80.57

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah

21 0.990 165 laporan 100 12 bln - 0.606 146 laporan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan

22 0.190 95 laporan 100 12 bln - 0.138 86 laporan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis bermasalah
23 0.825 165 laporan 100 12 bln - 0.505 146 laporan 88.48 12 bln - 252.97 84.32

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis

24 0.190 95 laporan 100 12 bln - 0.138 86 laporan 90.53 12 bln - 257.05 85.68
kegawatdaruratan kebidanan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

(kreatifitas)

84.78
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tanjung Redeb, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Ns.H. Arief Suryanto, S.Kep

Nip. 19730726 199803 1 005
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.82051282 0 #VALUE! 89.230769 89.2307692307692 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.4615385

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

 1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 83.66666667 0 #VALUE! 87.5 87.5 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 251

1 80.57142857 0 #VALUE! 82.857143 82.8571428571429 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 241.7142857

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

1 84.32323232 0 #VALUE! 88.484848 88.4848484848485 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252.969697

1 85.68421053 0 #VALUE! 90.526316 90.5263157894737 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.0526316

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8

#REF!

24
0.0000 #VALUE! 254.461538 254.4615 254.461538

0.0000 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0.0000 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0.0000 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0.0000 #VALUE! 252.969697 252.9697 252.969697

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

0.0000 #VALUE! 257.052632 257.0526 257.052632

6-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

6-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
84.78 x 60% 50.87

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 425

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00

84.87

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

RSUD Dr. ABDUL RIVAI JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN BERAU BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Supriati, Amd. Keb

b.      N I P 19690126 199102 2001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Penyelia

e.      Unit Organisasi Ruang Crysant

Ns.H. Arief Suryanto, S.Kep
Nip. 19730726 199803 1 005 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns.H. Arief Suryanto, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19730726 199803 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasi. Mutu pelayanan & Asuhan Keperawatan

Supriati, Amd. Keb
Nip. 19690126 199102 2001 e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Abdul Rivai

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 14 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Jaleha Umar, SKM.M.Si

b.      N I P 19631231 198402 2006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Jaleha Umar, SKM.M.Si
Nip. 19631231 198402 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Abdul Rivai