Anda di halaman 1dari 1

INFORMASI DATA SDM DINKES BERAU

INFORMASI KONTAK
Nama Pegawai :
Alamat Email :
No. Telepon :
INFORMASI KONTAK DARURAT
Nama Kontak :
Hubungan : Ortu, Suami/Istri, Anak, Saudara
No. Telepon :
DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN
Pernah Positif COVID-19 : Iya / Tidak
Hipertensi : Iya / Tidak
Diabetes Melitus : Iya / Tidak
Penyakit Imunologi : Iya / Tidak
Penyakit Jantung : Iya / Tidak
PPOK : Iya / Tidak
Kanker : Iya / Tidak
Penyakit Kronis Lain nya : Iya / Tidak
(jika IYA sebutkan) :
KEADAAN SAAT INI
Hamil : Iya / Tidak
Menyusui : Iya / Tidak

Anda mungkin juga menyukai