FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.003 15.84 3960 dok 100 12 bln

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisologis bermasalah 0.003 5.28 5280 dok 100 12 bln

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0.002 5.28 2640 dok 100 12 bln
kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 0.002 5.28 2640 dok 100 12 bln

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis 0.006 15.84 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan

6 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan 0,003 7920 2640 dok 100 12 bln
sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah vena

7 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan 0,001 2640 2640 dok 100 12 bln
sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah air ketuban

8 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan golongan 0,002 5280 2640 dok 100 12 bln
darah

9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 0,001 2640 2640 dok 100 12 bln
bermasalah

10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 0,005 13200 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan

11 0,003 7920 2640 dok 100 12 bln

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah

12 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0,006 15840 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan

13 0,003 7920 2640 dok 100 12 bln

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah

14 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 0,008 21120 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan

15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus 0,002 5280 2640 dok 100 12 bln
fisiologis bermasalah

16 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus 0,009 23760 2640 dok 100 12 bln
patologis kegawatdaruratan kebidanan
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisologis bermasalah 0,002 5280 2640 dok 100 12 bln
 18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0,008 21120 2640 dok 100 12 bln

19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus kecil 0,002 5280 2640 dok 100 12 bln
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah
20 pada kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimaterium, bayi, anak, dan KB 0,001 2640 2640 dok 100 12 bln
AKDR

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis 0,03 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan
22 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0,004 10560 2640 dok 100 12 bln

23 Melakukan konseling pada klien/psien pada kasus fisiologi tanpa masalah 0,002 5280 2640 dok 100 12 bln

24 Melakukan konseling pada klien/psien pada kasus patologis kegawatdaruratan 0,06 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln
kebidanan
25 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0,03 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln

26 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis 0,008 21120 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan

27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologi 0,008 21120 2640 dok 100 12 bln
kegawatdaruratan kebidanan
28 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/Rumah Sakit 0,08 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln

29 Melaksanakan tugas jaga/shift on call 0,02 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln

30 Melaksanakan tugas jaga/shift sepi pasien 0,08 #VALUE! 2640 dok 100 12 bln

31 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2.000 5280 2640 dok 100 12 bln

32 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0,005 13200 2640 dok 100 12 bln

33 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma 0,02 #VALUE! 13200 dok 100 12 bln

Samarinda, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Tindakan /hari Hari dlm sebulan Bulan dalam setahun Total

15 22 12 3960

20 22 12 5280

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640
10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640
10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

10 22 12 2640

50 22 12 13200
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan #NAME? 3960 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisologis bermasalah 15.84 5280 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5.28 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah 5.28 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 15.84 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan
6 darah vena 7920 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan
7 darah air ketuban 2640 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67

8 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan golongan darah 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
9 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah 2640 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
10 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 13200 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah 7920 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
12 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 15840 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
13 Menyusun rencana operasional asuhan kbidanan pada kasus fisiologis bermasalah 7920 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
14 Menyusun rencana operasional asuhan kbidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 21120 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
15 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis bermasalah 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
16 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 23760 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
17 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisologis bermasalah 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
18 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 21120 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
19 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi dan obstetri pada kasus kecil 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
20 2640 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
klimaterium, bayi, anak, dan KB AKDR
21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
22 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 10560 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
23 Melakukan konseling pada klien/psien pada kasus fisiologi tanpa masalah 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
24 Melakukan konseling pada klien/psien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
25 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
26 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 21120 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus patologi kegawatdaruratan kebidanan 21120 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
28 Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat/Rumah Sakit #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
29 Melaksanakan tugas jaga/shift on call #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
30 Melaksanakan tugas jaga/shift sepi pasien #VALUE! 2640 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
31 Melaksanakan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 5280 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
32 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 13200 2640 dok 100 12 bln 0 0 dok 100 12 bln 176.00 58.67
33 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasa wisma #VALUE! 13200 dok 100 12 bln 0 #VALUE! dok 100 12 bln 176.00 58.67
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

58.67
Nilai Capaian SKP (Sedang)

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
58.67 x 60% 35.20

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

35.20

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

0
0 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0
0
e.      Unit Organisasi 0

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi